PIVAS退藥管理及持續質量改進

丁瑜吉 郁繼忠 何迪 楊星辰

摘 要 目的：探討持續質量改進在靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services， PIVAS）退藥管理中的應用。方法：于2017年開展靜脈配置中心退藥管理持續質量改進項目，對比改進前（2017年1—3月）和改進后（2018年1—3月）各病區退藥發生率。結果：經過持續質量改進項目后，各病區退藥率均有不同程度下降。結論：持續質量改進對減少靜脈配置中心不合理退藥發生有積極作用。

關鍵詞 持續質量改進 退藥管理 靜脈用藥調配中心

中圖分類號：R197.323 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）05-0067-04

Management of drug returns and continuous quality improvement in PIVAS

DING Yuji*， YU Jizhong， HE Di， YANG Xingchen**

（Department of Pharmacy， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the application of continuous quality improvement （CQI） in the improvement of drug withdrawal in the pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）. Methods： A CQI project was conducted in PIVAS in 2017 and the incidence of drug withdrawal in each ward before and after the implementation of CQI was compared. Results： Following the implementation of CQI， the incidence of drug withdrawal in all the wards was reduced to different extent. Conclusion： CQI can play positive role in the improvement of irrational drug withdrawal in PIVAS.

KEY WORDS continuous quality improvement； drug withdrawal； PIVAS

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services， PIVAS），是一種將原來分散在各個病區配置靜脈藥物轉為在藥學監護下集中配置、分發的新型管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務。其工作流程包括：接收醫囑、排藥、沖配、核對等眾多環節。我院PIVAS現平均每日醫囑量為3 600貼，每日上班藥師人數為18人，其中主管藥師6名、藥師（士）9名、臨床藥師3名。我院發現在高強度的工作中不可避免的存在大量的退藥醫囑，頻繁的退藥醫囑不僅增加了藥師的工作量，而且在尋找、執行和返回退藥時又容易引起不必要的差錯。為了更好地提高PIVAS的工作效率，減少不合理退藥行為，規范臨床醫囑行為，我院從2017年年底起，針對醫囑退藥原因開展持續質量改進，制定相關實施措施，取得了一定程度的效果[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院HIS系統中收集PIVAS 2017年1—3月及2018年1—3月的醫囑數據。對其中退藥醫囑進行篩選、排序、分類，隨后記錄和統計退藥科室、退藥數量、退藥品種。

1.2 研究方法

回顧性分析2017年1—3月及2018年1—3月的數據，導入Excel表格中將退藥醫囑按科室、退藥數量、退藥品種進行分析統計，并對改進前后的數據進行比較。

針對PIVAS實際工作情況，制定相關改進辦法。聯合信息中心完善信息管理的后臺運行，同時加強培訓提高藥師的專業業務能力。

2 退藥情況

2017年1—3月總退藥數量為2 070貼，輸液沖配總量為69 878貼，退藥率為2.96%，具體病區數據分布（表1）；2018年1—3月總退藥數量為2 607貼，輸液沖配總量為83 991貼，平均退藥率為3.10%，具體病區數據分布（表2）。

3 結果與分析

3.1 2017年與21018年醫囑總量及退藥率

2018年第一季度平均退藥率為3.10%，2017年第一季度平均退藥率為2.96%，在數值上看2018年退藥率仍舊高于2017年，和同期醫囑總量的增幅相比，退藥率的增幅幅度較小，與2017年相比相對平穩。從醫囑增長率和退藥率增長率方面比較，2018年與2017年同比醫囑量增加了20.2%，但退藥率僅增加了2.59%。相比2017年，2018年中，30個病區中有15個病區的平均退藥率呈現下降趨勢。這些病區分別為一、三、五、六、七、九、十六、十八、十九、二十三、二十四、二十五、二十六、二十八、三十病區。綜上所述，可認為2018年的退藥情況相比2017年是有所改善的。

3.2 退藥原因分析

在PIVAS的工作量中包括了退藥的數量，如果能減少退藥數量那么對于減輕藥師的工作量有實質性的幫助。為了減少退藥量，先要找出退藥原因。經過調查發現我院PIVAS退藥原因有以下幾點：①患者出院、轉床位或死亡；②醫囑輸入錯誤，如計量單位錯誤、手誤輸入信息錯誤等；③溶媒配伍禁忌錯誤；④更換用藥方案（主要集中在抗生素的用藥更換）。

3.3 改善措施

1） 建立持續質量改進工作小組 由藥劑科、護理部、醫務處以及信息中心共同組建，由PIVAS臨床藥師帶頭，負責與其他各部門專員進行溝通協調工作。

2） 完善前期審方系統 在接受醫囑時對醫囑先行進行自動審方，完善前期審方系統。在系統中增加了我院常用中成藥的單次用藥劑量以及最大劑量，對有特殊溶媒要求的藥物進行設置，在醫生開具醫囑時有溶媒提醒功能。對于細胞毒性藥物，在系統中同樣設置了溶媒的配伍。減少藥物配伍禁忌、用藥劑量輸入錯誤導致退藥行為的發生。PIVAS臨床藥師將藥房的化療藥物及貴重藥品的溶媒配伍整理成表格，錄入審方系統并抄送到相關科室方便醫生查看。同時便于前期審方時電腦自動攔截及退回不合理醫囑。

3） 完善電子醫囑信息 與信息中心溝通，完善醫生輸入醫囑的界面，增設多個提醒功能，減少因醫囑輸入錯誤以及信息不對稱造成的醫囑錯誤。例如將即將斷貨的藥品在醫生醫囑界面增設顯示功能，醫生能及時看到藥品庫存，及時準確地把藥品信息傳達給醫生，避免因為藥品信息不明確導致的醫囑退改[2]。

4） 加強業務學習 由臨床藥師定期對科室內的藥師進行業務培訓，特別是對新增藥品進行學習，包括其溶媒的選用以及相關配伍禁忌等知識要點，臨床藥師定期總結近期內發現的不合理醫囑，通過不良反應事件信息系統上報給科室主任。由科室主任在科主任會議上與相關病區溝通，減少了相同的不合理醫囑重復出現，減少或避免了因醫囑錯誤產生的退藥[3]。

5） 完善藥品信息化管理 在瓶貼中生成二維碼標簽，在沖配時對二維碼進行掃描，若該輸液為已退醫囑，掃描槍會發出警示并顯示該條碼已撤銷，沖配人員可及時從傳遞倉內退出輸液，減少漏退或退錯醫囑的發生率。

6） 完善退藥制度 規定退藥的時間節點，早晨沖配前的退藥時間節點為6：30之前，由早班藥師負責執行退藥工作。中午bid醫囑第二袋輸液的退藥時間節點為中午11：00前。為保障藥品安全，未在規定時間節點發出的退藥醫囑，PIVAS藥師將聯系病區拒絕退藥[4]。藥品的包裝和儲存條件都由嚴格的要求，病區退回的藥品中若存在需避光或冷藏的藥品，如果藥品未拆封或采用避光袋、冷鏈運送的藥品，PIVAS藥師在保證藥品安全的條件下可以接受退藥，反之，藥品包裝損壞或未按說明書要求保存的退藥，藥師同樣將聯系病區拒絕退藥[5]。

4 討論

退藥問題是PIVAS面臨的一大難題之一。PIVAS退藥工作涉及醫生、藥師、護士、患者、電腦信息系統等多個方面。大量的退藥增加了醫生、藥師和護士的工作量和工作風險，浪費人力、物力，同時也加大了藥品管理難度，給患者用藥安全帶來了隱患[6-8]。持續質量改進在醫院藥學領域的應用成為近年來的熱點，諸多實踐都取得了不錯的效果[9]。以本院藥劑科PIVAS為例，在運用CQI理論進行退藥管理已經取得了一定成績。在為期一年的時間內，在醫囑量大幅度上升的情況下，大部分病區的退藥率有明顯的下降，雖然2018年第一季度平均退藥率仍然略高于2017年第一季度，但總體退藥情況呈現下降的趨勢。 2018年以二十六病區為例，整個病區的退藥量由2017年的4.17%下降到了2.96%，退藥量下降了1.21%。這個病區退藥量的明顯下降與病區醫生護士的配合有關，更與CQI小組的工作有關，在醫生工作臺開啟了實時審方軟件，藥劑科CQI小組在前期將PIVAS中所有藥品的單次最大用量以及說明數極量都添加到審方軟件中，在醫生護士輸入醫囑時避免了部分由于手誤醫囑而產生的退藥。同時臨床藥師也定期與二十六病區醫生交流，將部分存疑退藥與醫生探討，在探討過程中也避免了部分醫囑更換過程中的不合理退藥。以二十六病區開展試點，退藥率下降效果顯著，在該病區取得的經驗將在全院推廣，CQI將繼續在我院PIVAS開展下去，下階段的目標是在可控制的范圍內繼續降低PIVAS退藥量，并維持穩定。

在接下去的工作中我們將分為三部分進行。①重點關注到病區，先挑選幾個重點科室進行退藥追蹤，如外二科、骨傷科以及肺病科等使用抗生素頻率較高的病區，預防以及減少不合理的抗生素醫囑退換。開啟醫院360系統，對存疑的抗生素退換醫囑，詳細核查患者病史、入院期間的用藥史以及生化指標，及時與病區床位醫生聯系，確保合理使用抗生素。②重點關注到藥品，整理出2018年第一季度退藥頻率較高的幾個中藥注射劑進行重點關注。若發現退藥只是單純的用藥劑量的改變，由臨床藥師判斷劑量更換是否合理，及時聯系病區醫生問清更換醫囑的具體情況，從而減少重復退藥。③繼續優化退藥流程，降低不必要的退藥情況。在現有的退藥數據中發現由于患者出院產生的退藥占有一定的比例。藥劑科計劃由CQI小組與各病區醫生及護士長溝通、協調，將已經明確出院患者的醫囑先執行停藥后再將病區醫囑發到PIVAS電腦中，這樣能減少部分無畏的退藥工作，即能有效降低PIVAS的退藥率又能節省科室工作成本。

綜上所述，持續質量改進用于PIVAS退藥管理中，可以有效的降低退藥率，節約成本，提高工作效率，提升PIVAS的服務質量。通過信息技術的支持，前期審方系統的過濾，可以有效地降低不合理退藥的發生。減少PIVAS藥師的重復勞動。在PIVAS工作中退藥事件的發生在所難免，針對合理退藥，需結合信息化手段，減少人工手動操作，提高退藥效率，保證退藥的準確率[10]。

參考文獻

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