北京某三甲醫院老年科患者生命末期醫療照護狀況分析

劉謙,秦明照,周健,陳一文,沈琦,劉偉萍

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科、干部醫療科，北京 100730)

緩和醫療是通過早期識別、準確評估和治療疼痛及其他生理、心理和精神問題來預防和減輕痛苦，并提高面臨危及生命疾病的患者及其家人的生命質量的醫學學科。我國大陸地區的安寧緩和醫療工作處于起步階段，探索本土化模式非常重要，因此了解目前老年患者生命末期的實際醫療照護狀況有助于發現問題、尋找開展安寧緩和醫療工作的切入點。本研究旨在分析老年醫學科死亡病例在最后一次住院過程中的總體臨床特點、有創性搶救知情同意簽署及臨終前的醫療照護情況，從而為推進安寧緩和醫療提供數據支持。

1 對象和方法

1.1 研究對象 我院老年醫學科2014年1月1日至2017年12月31日共出院8 912人次，連續納入年齡≥60歲死亡病例129例，男98例，女31例，年齡范圍60～100歲。

1.2 方法 回顧性查閱病歷，記錄患者性別、年齡、住院日、主管專業科室、近1年住院次數，最后1次住院時日常生活活動能力(ADL)、是否入住重癥監護室(ICU)、死亡原因、共存疾病、是否應用鎮痛藥物及種類、臨終前一周口服藥物種類。將患者住院日與科室當年平均住院日做比較，判斷是否長于當年科室平均住院日；將ADL評分在70分及以下范圍的患者評定為中重度失能；應用查爾森共病指數(CCI)評估慢性疾病狀況;大于等于5種用藥定義為多重用藥。

記錄心肺復蘇(CPR)知情同意簽署人、簽署時間距入院時間、對CPR的態度。臨終前是否行胸外按壓、電除顫、是否應用呼吸機及簡易呼吸器、是否行氣管插管及氣管切開、是否應用血管活性藥物及呼吸興奮劑。

記錄最后1次住院期間是否應用廣譜抗生素、輸血、白蛋白，是否行深靜脈穿刺或外周靜脈植入中心靜脈導管(PICC)，是否行胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺或心包穿刺，是否應用胃管及營養方式，是否行手術及化療，是否應用腎臟替代技術。

2 結果

2.1 被研究人群的臨床特征、死亡原因構成及其他參數 2014年至2017年期間，共有129位老年人在我院老年醫學科離世，年齡87(82，91)歲，80歲及以上占85.3%，共病指數(6.9±2.9)分，住院時間18(8，33)d。總體人群的臨床特征見表1。死亡原因構成圖見圖1，其他原因死亡的病例共6例，包括失血性休克1例、急性完全性腸梗阻1例、急性肺栓塞2例、多臟器功能衰竭1例、彌漫性血管內凝血1例。5例患者由于在院外出現跌倒，繼而出現閉合性顱腦損傷并蛛網膜下腔出血、股骨頸骨折、脊柱肋骨骨折并肺挫裂傷。由于感染性疾病死亡的47例患者中，有10例(21.3%)因吸入性肺炎死亡。

圖1 129例被研究人群死亡原因構成圖

2.2 知情同意簽署及實際CPR應用情況等 病情知情及決策CPR、臨終前實際接受醫療救治的情況見表2。CPR簽署人中，84.5%為患者子女，不同意和由同意轉變為不同意者共占89% 。患者臨終前接受簡易呼吸器比例達25.6%，有創及無創呼吸機的使用比例為35.7%，血管活性藥物及呼吸興奮劑的使用率分別達到90.7%和64.3%。

2.3 醫療及維持生命方式的應用情況 在生命末期階段應用廣譜抗生素、穿刺及維持生命方式的情況見表3，接受針對腫瘤治愈性醫療手段如手術、化療分別有7例(5.4%)和4例(3.1%)。

表1 129例被研究人群的臨床特征

表2 129例被研究人群知情同意簽署及實際CPR應用情況

3 討論

老年醫學科同期出院8 912人次，老年死亡人數占1.4%，離世患者多為高齡，80歲以上為主。從整體死亡人群特征來看，共病指數偏高、多重用藥比例及中重度失能患者比例高，主管科室主要以老年內科為主，因此老年醫學科醫護在開展安寧緩和醫療工作過程中，需要注重共病的處理原則、篩查及避免不合理用藥。中重度失能患者比例高達87.8%，提示照護負擔重，對照護家屬及護工的指導及支持尤為重要。本研究提示死亡原因前三位為惡性實體腫瘤(37.2%)、感染性疾病(36.4%)、心臟疾病(11.6%)，占總體的85.2%，與來自北京另一家三甲醫院的數據類似[1]；由此可見，除了惡性實體腫瘤外，感染性疾病是危及老年人生命的另外一項重要原因。本研究提示，感染性疾病中，21.3%為吸入性肺炎，由于老年患者是吞咽障礙的高發人群，因此吸入性肺炎發生率較高，盡管有75.2%的患者保留胃管腸內營養，但置入胃管仍不能有效預防誤吸的發生，積極評估老年人的吞咽功能、采取有效的預防措施是今后工作重點之一，但目前尚缺乏針對老年肺炎的綜合有效的管理證據，包括生命末期照護[2]。此外，特別需要引起注意的是，有5例患者院外跌倒引起骨折或顱內出血住院，最終死亡，跌倒是不良預后的重要危險因素，因此對老年人進行跌倒評估，同時對老年人及照護者進行跌倒預防的宣教十分必要，以盡量避免不良結局。

表3 129例被研究人群醫療及維持生命方式的應用情況

在醫療資源使用方面，超過一半以上患者住院時間長于當年科室平均住院日，本研究中位住院時間為18 d，短于中國大陸另外兩家醫院緩和醫療中心的中位住院時間(分別為20 d及26 d)[3]；62.8%的患者在生命最后一年多次住院，提示生命末期醫療負擔重，因此在生命末期階段應避免不必要的醫療手段，以減輕癥狀、提高生活質量為目標，開展和推進居家及基層醫院的安寧緩和醫療有可能減輕家庭及國家的醫療負擔。

本研究中，是否行有創搶救措施知情同意簽署人以子女為主，與患者普遍高齡及我國文化現狀有關，在大多數醫療機構，醫護交代老年人病情和簽署醫療決定的對象多為患者的子女，尤其是惡性腫瘤患者，家屬希望隱瞞病情的情況并不少見，本研究中無一例患者自行簽署醫療決定，來自于韓國的一項關于老年肺炎患者與選擇不做心肺復蘇(DNR)的研究[2]亦提示，DNR的簽署人均為代理人而非患者本人。已有研究[4]提示，與65歲以下老年人相比，75歲以上的老年人更傾向于選擇不做心肺復蘇。工作中，在與家屬充分溝通達成一致的前提下，認知功能、表達能力沒有嚴重問題而且愿意知情和做醫療決定的老年人，應該和老年人面對面探討這方面的問題。本研究結果提示，選擇DNR比例為90%，在實際臨終醫療過程中，給予的氣管插管比例(14%)、胸外按壓比例(12.4%)與簽署的意愿基本相符合，但簡易呼吸器的使用(25.6%)、呼吸機的使用(35.7%)、血管活性藥物(90.7%)及呼吸興奮劑(64.3%)的使用率均較高，可能與醫護對于危重患者的常規診療方式的認知有關，死亡前搶救是默認的醫療措施。有學者建議心肺復蘇應該有選擇的應用[5]，是否進行心肺復蘇應取決于多種因素，如預后、整體健康狀況、功能狀態、患者及家屬的意愿[6]，因此在不可治愈疾病及疾病終末期，是否應用以上醫療操作值得探討，在充分病情告知、尊重患者生前預囑、與家屬達成一致意見后可不予應用，以減少無效醫療及過度醫療；同時在醫學生及醫護群體中進行安寧緩和醫療理念的教育是十分必要的；提供緩和醫療服務有助于提高DNR的接受度[7]；此外，簽署DNR時所使用的名稱亦有影響，使用“自然死亡”比“不做心肺復蘇”更容易使患者及家屬接受DNR[8]。

本研究提示阿片類及非阿片類鎮痛藥物的使用率為13.9%，但病歷中缺乏疼痛的專業評估記錄，疼痛是終末期患者的主要癥狀之一，即使應用阿片類藥物，仍有三分之一患者仍然存在疼痛[9]，因此推測本研究所納入病例的疼痛管理并不充分。對于終末期患者，一方面需要減少無效醫療及過度醫療，另一方面也要避免治療不足，在癥狀評估及癥狀管理方面應予以規范化，以減少終末期患者的不適癥狀，盡可能提高生活質量。

本研究中，極少數患者在最后一次住院期間接受了手術及化療，但結局不良，老年患者在進行針對腫瘤的治愈性手段使用前，充分評估患者的意愿、預期生存期、獲益和風險十分必要。本研究中廣譜抗生素、白蛋白、輸血、胃管、靜脈營養的使用率較高，來自韓國的一項研究[10]提示88.3%的腫瘤患者愿意選擇撤除無效的維生手段，與中國文化相近的新加坡地區的研究[11]提示，對于生命末期維生手段的選擇態度，患者本人和家庭代理人之間存在著差異，代理人的選擇并不能代表患者本人的真正意愿，因此推行生前預囑，提前探討維生手段的選擇有利于減少無效醫療。

總之，本研究分析了老年醫學科患者死亡原因構成、生命末期患者的臨床特點、有創搶救措施使用的意愿以及臨終前的醫療照護狀況，為開展安寧緩和醫療工作提供依據，同時本研究也存在一定的局限性：第一，為回顧性研究，觀察項目限于病例記錄的內容，并不能反映終末期患者的全部狀況；第二，病例例數有限，為單中心研究。目前國內老年人生命末期醫療照護的相關研究較少，而隨著社會老齡化的進程，老年科醫護必然面對大量處于生命終末期的患者，如何提高死亡質量，如何幫助老年患者做到善終，是我們面對的重大問題之一，老年科醫護有責任和義務了解目前存在的問題，進一步明確未來安寧緩和醫療的工作重點。