內科老年住院患者營養狀況及其影響因素分析

劉曄，歐陽曉俊，蔡曉真，陳吉海，胡健，陸冰，傅坤發

(南京醫科大學附屬老年醫院老年衰弱與營養代謝研究室，南京 210024)

營養狀況與老年住院患者的臨床結局密切相關，2012年全國老年住院患者營養調查結果顯示，我國營養不良發生率為14.67%，營養不良風險發生率為49.7%[1]，2015年老年醫學(病)科臨床營養管理指導意見中推薦采用營養風險篩查表(NRS2002)及微營養評定法簡表(MNA-SF)進行營養篩查[2]。但是在臨床診療過程中，如何有效合理運用篩查工具發現營養風險及營養不良風險患者，識別老年營養障礙的危險因素，值得研究關注。本文擬通過分析內科老年住院患者的營養狀況，探討營養篩查工具的臨床應用效果以及與各臨床相關指標、疾病狀況及日常生活能力的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月至2017年2月在我院老年內科住院的年齡≥65歲的患者282例，其中男性157例(55.7%)，女性125例(44.3%)；年齡范圍65～100歲，年齡(82.0±8.5)歲。排除標準：嚴重肝腎功能不全、嚴重認知功能障礙及甲狀腺功能異常的患者。

1.2 方法

1.2.1 NRS2002評分及MNA-SF評分 患者入院時即由一名受過專業培訓的內科醫生采用統一的NRS2002及MNA-SF量表分別進行評定。NRS2002評分標準：0～2分為無營養風險，≥3分為有營養風險。MNA-SF評分標準：0～7分為營養不良，8～11分為有營養不良風險，12～14分為正常營養狀況。

1.2.2 血液營養代謝指標 所有研究對象均由專業人員測量身高、體質量，并計算體質指數(BMI)=體質量(kg)/身高(m)2。并同時測定血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度膽固醇(HDL)、低密度膽固醇(LDL)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。

1.2.3 研究對象日常生活能力(ADL)評定 采用Barthel指數，記錄研究對象有無急性感染、慢性支氣管炎、卒中、高血壓病、糖尿病、冠心病、消化功能障礙、認知功能障礙、腫瘤病史及住院天數等信息。

2 結果

2.1 NRS2002、MNA-SF評分結果 282例內科老年住院患者NRS2002評分為(3.02±1.54)分，有營養風險169例(59.93%)。MNA-SF評分為(11.37±2.57)分，營養不良38例(13.48%)，營養不良風險100例(35.46%)。NRS2002與MNA-SF診斷營養異常有相對較低的一致性(Kappa=0.47，P<0.001)，NRS2002診斷陽性率高于MNA-SF，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組NRS2002、MNA-SF評分結果(例)

注：NRS2002為營養風險篩查表；MNA-SF為微營養評定法簡表；下表同

2.2 NRS2002、MNF-SF評分有無營養風險組間比較 NRS2002評分有營養風險組的年齡、Cr、BUN、住院天數高于無營養風險組，同時男性、急性感染、慢性支氣管炎、卒中、高血壓病、冠心病及認知功能障礙的比例也高于無營養風險組，差異有統計學意義；有營養風險組BMI、Hb、ALB、PA、TC、LDL、Barthel指數均低于無營養風險組，差異有統計學意義(表2)。MNA-SF評分提示營養不良/營養風險組的年齡、BUN、hsCRP、住院天數、急性感染、認知功能障礙比例高于營養正常組，差異有統計學意義；營養不良/營養風險組的BMI、Hb、ALB、PA、TC、Barthel指數均低于營養正常組，差異有統計學意義(表3)。

表2 NRS2002評分有無營養風險組間比較

注：BMI為體質指數；Hb為血紅蛋白；Cr為肌酐；BUN為尿素氮；ALB為白蛋白；PA為前白蛋白；TG為三酰甘油；TC為總膽固醇；HDL為高密度膽固醇；LDL為低密度膽固醇；hs-CRP為超敏C反應蛋白；下表同

2.3 NRS2002、MNA-SF評分與傳統營養指標相關性 NRS2002和MNA-SF與傳統營養指標相關度較好：NRS2002評分與年齡正相關(r=0.623，P<0.001)，與BMI、Hb、ALB、PA、TC均呈負相關(r=-0.143～0.399，P均<0.05)；MNA-SF評分與年齡負相關(r=-0.331，P<0.001)，與BMI、Hb、ALB、PA、TC均呈正相關(r=0.169～0.459，P均<0.01)。見表4。

表3 MNF-SF評分有無營養風險組間比較

表4 NRS2002、MNA-SF評分與傳統營養指標相關性

2.4 NRS2002、MNA-SF與基礎疾病的關系 logistic回歸法分析內科老年住院患者基礎疾病與營養狀況的關系：營養風險的危險因素有急性感染(OR=4.776，95%CI：2.293～9.950)、卒中(OR=8.747，95%CI：4.450～17.193)及認知功能障礙(OR=7.205，95%CI：2.289～22.677)；營養不良/營養不良風險的危險因素有急性感染(OR=2.021，95%CI：1.158～3.527)和認知功能障礙(OR=6.046，95%CI：2.717～13.453)，見表5。282例內科老年住院患者中63.48%(179/282)合并3種及以上基礎疾病，這組患者NRS2002評分顯著低于合并0～2組基礎疾病組，MNA-SF評分高于合并0～2組基礎疾病組，差異有統計學意義。(表6)

表5 老年內科住院患者營養風險的多因素logistic回歸分析

表6 NRS2002、MNA-SF與基礎疾病種類的關系分)

3 討論

NRS2002是歐洲腸內腸外營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查方法，其信度和效度在歐洲臨床研究中已得到驗證，MNA-SF在國外也得到廣泛應用。Skipper等[3]對11種常用營養篩查工具進行循證醫學證據分析，指出NRS2002有效性和可靠性較好，具有最好的循證醫學基礎，是唯一依據美國營養師協會證據分析標準分析達到I級的篩查工具。有研究認為NRS2002更適于住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適于老年的各種狀況[4]。也有研究認為，MNA-SF更適合于外科老年住院患者的營養評估[5]。蔣聰等[6]對856例住院患者進行營養篩查評價，結果提示NRS2002靈敏度和正確性最高。本組對同一患者分別采用NRS2002和MNA-SF兩種方法評估營養狀況，結果提示兩種方法診斷營養障礙結果基本一致，NRS2002診斷陽性率較MNA-SF高，提示NRS2002可發現更多有營養風險的內科老年住院患者，對于內科老年住院患者更適于采用NRS2002進行營養篩查。

本研究采用MNA-SF評估營養不良和營養不良風險的發生率分別為13.5%和35.46%，低于2012年中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組的調查結果(14.67%，49.7%)[1]，這可能與本研究對象均為內科住院患者，近年來人們生活水平提高、本研究對象多來自機關事業單位，自身保健意識較強有關。

兩種營養篩查方法均顯示營養異常和營養正常組的傳統營養指標(BMI、Hb、ALB、PA、TC)存在顯著性差異，且兩種篩查評分與傳統營養指標相關，這與程博等[7]研究結果一致，提示這兩種營養篩查方法均可基本反映患者真實的營養狀況。相較于傳統營養指標的實驗室檢測，這兩種營養篩查方法臨床操作簡便易行、經濟快速，患者接受度好，可及早了解患者營養狀況，盡早為臨床診治方案提供參考。

營養不良會導致老年冠心病患者住院日明顯延長[8]，本研究結果顯示營養異常的患者住院天數顯著高于營養正?；颊?。及早發現營養風險并予以積極干預，有利于改善臨床結局、縮短住院天數、節約醫療成本。ADL是評價老年人健康狀況的重要指標，ADL和營養狀況兩者相互影響，本研究中營養異常組的Barthel指數顯著低于營養正常組，國內類似研究也提示隨著日常生活能力的下降營養不良及風險的發生率顯著升高[9]，國外有文獻報道ADL是營養狀況的預測因子之一[10]，營養狀況也被認為是ADL的重要影響因素[11]，由此對于存在日常生活能力下降的患者需密切關注他們的營養狀況，及早干預。

內科老年住院患者大多合并多種基礎疾病，本研究顯示急性感染、卒中、認知功能障礙是營養異常的主要危險因素。隨訪研究發現，腦卒中合并營養不良的患者病死率明顯升高[12]。對108例卒中后患者進行營養評估，其中8.2%存在營養不良，38.1%有營養不良風險[13]。卒中可能引起的吞咽障礙、肢體活動障礙、視神經功能缺失等都不同程度影響患者進食，是導致營養不良的主要原因。認知功能障礙的患者常對饑餓不敏感，且隨著日常生活能力的減退，其自主進食能力下降，導致營養素攝入不足。感染與營養不良之間相互影響，互為因果，進而形成惡性循環，急性感染時機體能耗增加，蛋白大量分解，且感染會影響機體胃腸功能，使患者攝食減少，導致營養不良。而營養不良的患者胃腸屏障受損，會加重感染風險。早期的營養干預有利于感染的控制，劉斌等[14]的薈萃分析指出腸內營養支持可顯著降低危重癥患者感染的發生。此外，我們的研究還顯示內科老年住院患者中半數以上合并3種以上基礎疾病，基礎疾病較少的患者其營養狀況優于基礎疾病較多的患者。國內相關研究顯示[15]，慢性病總數是影響城市老年慢性病患者生命質量的重要因素，多種慢性疾病共存對機體有相加或協同的損害作用，患病種類越多，生命質量越低。

綜上所述，內科老年住院患者約半數存在營養問題，NRS2002、MNA-SF兩種營養篩查方法診斷結果基本一致，其中NRS2002更適于內科住院老年患者。老年患者對于營養篩查量表接受度高，臨床可操作性強。營養異常的內科老年住院患者日常生活能力相對較差，且住院天數較長。急性感染、卒中及認知功能障礙是內科老年住院患者營養不良的危險因素，合并3種及以上基礎疾病的老年內科住院患者營養狀況較差。臨床工作中需常規對內科老年住院患者進行營養篩查及評定，并及早干預，以改善預后。