Ⅲ級(jí)狂犬病暴露免疫效果觀察

王麗云 劉瓊 李喆(通訊作者)

430015武漢市江漢區(qū)新華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

狂犬病是一種動(dòng)物源性傳染病，是由于嗜神經(jīng)性狂犬病毒所引起的，感染后一旦出現(xiàn)臨床癥狀，死亡率幾乎為100%，無任何救治措施。其與另外兩種疾病——鼠疫和艾滋病，一起作為最嚴(yán)重威脅人類生命的疾病，目前發(fā)現(xiàn)狂犬病發(fā)病最早出現(xiàn)在傷后4 d，而典型狂犬病的死亡幾乎均出現(xiàn)在發(fā)病10 d。受多因素影響，狂犬病病例在多年來每年均有報(bào)告[1]，其中也包括免疫失敗者。為找到對(duì)狂犬病防范治療經(jīng)濟(jì)有效的方法，2017年11月中心門診部收治Ⅲ級(jí)狂犬病暴露者124例，采用3種不同免疫程序，觀察不良反應(yīng)，進(jìn)行免疫效果評(píng)估，尋找比較理想的免疫程序。

資料與方法

2017年11月收治Ⅲ度狂犬病暴露者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無狂犬病疫苗接種史、無慢性病史、無疫苗接種禁忌證；②15～60歲；③接種疫苗期應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑：忌劇烈活動(dòng)和體力勞動(dòng)，酒和濃茶均不應(yīng)飲用，不食用辛辣的食品；④在近6個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑。⑤嚴(yán)格按接種程序進(jìn)行疫苗接種，接種后同意采血監(jiān)測(cè)免疫效果。

方法：①患者分組：收治Ⅲ級(jí)狂犬病暴露者124例，根據(jù)接受的不同免疫程序分組：接受狂犬病疫苗7針+狂犬病免疫球蛋白(HRIG)程序42例作第1組；第2組接受狂犬病免疫球蛋白程序+接受狂犬病疫苗5針，43例；第3組單獨(dú)采用狂犬病疫苗程序5針，39例。對(duì)接種疫苗72 h不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄，檢測(cè)狂犬病毒IgG抗體，采用間接ELISA法。為達(dá)到雙盲的目的，檢測(cè)人員、疫苗接種反應(yīng)的調(diào)查者、接種人員等對(duì)分組情況均不知曉。②研究疫苗選擇：選用凍干人用狂犬病疫苗(Vero細(xì)胞)，0.5 mL/瓶，凍干，每1次用劑量0.5 mL。③狂犬病免疫球蛋白選擇與接種：選用人用狂犬病人免疫球蛋白，液體，200 U/瓶，2 mL/瓶。注射劑量20 IU/kg，對(duì)受傷部位進(jìn)行及時(shí)徹底沖洗，隨后作局部皮下浸潤(rùn)注射，盡可能多采用狂犬病免疫球蛋白做上述注射，剩余的狂犬病免疫球蛋白可在遠(yuǎn)離疫苗部位的肌肉群進(jìn)行注射；注射部位可選用暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群、背部斜方肌等。④對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察：觀察暴露者在接種疫苗后72 h不良反應(yīng)發(fā)生率，全身反應(yīng)包括全身瘙癢、皮疹、發(fā)熱(腋下體溫≥37.5℃)、頭暈、惡心、蕁麻疹、寒戰(zhàn)、嘔吐等；局部反應(yīng)包括局部出現(xiàn)疼痛、紅斑、硬結(jié)、腫脹、淋巴結(jié)大。⑤免疫效果的監(jiān)測(cè)：于疫苗接種14 d、45 d，采取受檢者靜脈血2.0 mL，對(duì)血清及時(shí)分離，對(duì)狂犬病毒IgG抗體進(jìn)行檢測(cè)，采用的是間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，血清抗體陰性時(shí)樣品OD值＜陰性對(duì)照OD值；而血清抗體陽性則是樣品OD值≥陰性對(duì)照OD者。

表1 3組疫苗接種14 d、45 d狂犬病毒抗體產(chǎn)生情況比較(n)

表2 3組不同免疫程序不良反應(yīng)觀察情況比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者年齡、性別的分布：3組間性別和年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P＞0.05)。

定性檢驗(yàn)分析陽轉(zhuǎn)率：1、2組間14 d陽轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.17，P＞0.05)，說明按照20 IU/kg體重劑量的HRIG對(duì)疫苗的主動(dòng)免疫不會(huì)起到明顯的抑制作用。3組間4 d陽轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.35，P＜0.05)，第3組單獨(dú)注射狂犬病疫苗陽轉(zhuǎn)率較低，第1、2組陽轉(zhuǎn)率高。第1、2組45 d血清抗體陽轉(zhuǎn)率達(dá)100%，第3組是92.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.70，P＜0.05)；第3組45 d沒產(chǎn)生抗體或者抗體滴度不足者加強(qiáng)1～2針后，全部轉(zhuǎn)陰，狂犬疫苗、HRIG聯(lián)合用藥人群全程接種后抗體陽性率也比單純注射狂犬病疫苗的人群高，見表1。

不良反應(yīng)的比較：3組間全身反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。第1組和第2組局部不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.31，P＜0.05)。提高了免疫的抗原量，第3組不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯高于前兩組(χ2=5.98，P＜0.05)，見表2。

討 論

本研究表明第1、2組間疫苗接種14 d陽轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.17，P＞0.05)，也表明HRIG對(duì)疫苗的主動(dòng)免疫不會(huì)起到明顯的抑制作用。這說明針對(duì)疫苗的主動(dòng)免疫，就算HRIG用量達(dá)30～40 IU/kg體重時(shí)也無法起到明顯的抑制作用[2，3]。陽轉(zhuǎn)率在疫苗接種14 d時(shí)3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.35，P＜0.05)，單獨(dú)注射疫苗組較低。可見聯(lián)合用狂犬疫苗和人狂犬免疫球蛋白可更早在體內(nèi)產(chǎn)生抗狂犬病病毒抗體。第1、2組45 d血清抗體陽轉(zhuǎn)率100%高于第3組的92.31%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而全程接種后狂犬病毒中和抗體陽性率狂犬疫苗、人狂犬免疫球蛋白聯(lián)合用藥人群仍高于單純注射狂犬病疫苗的人群。14 d和45 d陽轉(zhuǎn)率第1、2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第1組蛋白+7支疫苗，首次、第2次提高了抗原量，有一些缺點(diǎn)，包括接種針數(shù)多、不經(jīng)濟(jì)等。第3組患者盡管抗體滴度不足或無抗體產(chǎn)生，加強(qiáng)1～2針后全部轉(zhuǎn)陽，但對(duì)潛伏期短的狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)很大。第2組疫苗產(chǎn)生抗體迅速，并且有較高的產(chǎn)生率、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，值得推廣。

從不良反應(yīng)發(fā)生率來看，局部不良反應(yīng)發(fā)生率狂犬病免疫球蛋白+狂犬病疫苗和單獨(dú)疫苗比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.98，P＜0.05)。顯示單獨(dú)5支狂犬病疫苗不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而加用人狂犬病免疫球蛋白注射后則無不良反應(yīng)。還有研究表明，狂犬病免疫球蛋白對(duì)傷口愈合和結(jié)痂有促進(jìn)作用，不管是全身反應(yīng)還是局部反應(yīng)，狂犬疫苗、人狂犬免疫球蛋白聯(lián)合用藥人群均優(yōu)于單獨(dú)使用狂犬病疫苗人群。局部不良反應(yīng)3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.31，P＜0.05)，全身不良反應(yīng)差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.68；P＞0.05)。狂犬病免疫球蛋白+7支狂犬病疫苗使免疫的抗原量提高，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，從安全方面考慮，狂犬病免疫球蛋白+5支狂犬病疫苗程序優(yōu)于單獨(dú)5支狂犬病疫苗程序和狂犬病免疫球蛋白+7支狂犬病疫苗。

綜上，控制和消滅狂犬病，政府要多部門聯(lián)合制定針對(duì)性的預(yù)防控制措施[4]。①醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》；②加強(qiáng)動(dòng)物管理，對(duì)寵物進(jìn)行注冊(cè)登記、拴養(yǎng)；進(jìn)行捕殺，從源頭上阻止狂犬病發(fā)生[5]；③普及狂犬病防治知識(shí)，對(duì)狂犬病防治知識(shí)宣傳教育要加強(qiáng)。Ⅲ級(jí)狂犬病暴露建議狂免+5劑狂苗預(yù)防[5]。從安全方面和免疫效果考慮，狂犬病免疫球蛋白+5劑狂犬病疫苗預(yù)防Ⅲ級(jí)狂犬病暴露不僅可以迅速產(chǎn)生抗體產(chǎn)生，而且抗體效率高，還有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和安全的特點(diǎn)，對(duì)短潛伏期的狂犬病是十分有利的。