回饋教學法對糖尿病高危足患者足部護理知識及足部自我護理行為的影響*

李永潔 ，劉書紅 ，馮綺玲 ，黃敏敏 ，尤麗麗 ，馮琬婷 ，麥梨芳 ，馮曉玲

（1中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東廣州，510120；2中山大學附屬第三醫院內分泌科，廣東廣州，510630；3中山大學附屬第一醫院內分泌科，廣東廣州，510080）

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發癥之一。我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發病率高達8.1%［1］。 據估計［2］，全球每 20 s 就有 1 例糖尿病患者截肢。患者一旦發生了足潰瘍，不僅在經濟上受到重創，更給患者的生活質量帶來嚴重影響。對糖尿病足高危人群進行教育與管理是糖尿病足預防主要策略。回饋教學法（Teach-back）是通過讓患者用自己的語言復述醫護人員指導的內容，以評估其回憶和理解能力的教學方法。該方法可以讓醫護人員快速檢查教育對象在記憶和理解上的失誤，幫助糾正錯誤，更好地掌握信息，確保健康信息傳遞有效［3］。其是被美國國家質量論壇認可的行之有效的安全做法之一［4］。目前，此方法在國內外已被應用于心力衰竭［5］、2 型糖尿病［3］、宮頸癌［6］、冠心病［7］、食管癌［8］等慢性病患者的健康教育中，并發現回饋教學法可以有效提高慢性病患者的功能鍛煉依從性、服藥依從性、疾病知識掌握率等。對糖尿病高危足患者應用回饋教學法進行干預，目前仍缺乏相關研究。本研究對住院糖尿病高危足患者采用回饋教學法進行干預，旨在觀察其對患者足部護理知識及足部自我護理行為的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗法，采取便利抽樣方法，于2018年10月—12月在本市某3家三級甲等醫院進行連續抽取研究對象。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準［9］的糖尿病患者；②并發有周圍神經病變和（或）周圍血管病變，并伴有任何一項危險因素者；③年齡≥18歲；④意識清醒，認知理解能力正常，能配合完成調查者。排除標準：①雙足截肢史者；②糖尿病急性并發癥者。脫落標準：①中途出院、轉科或因個人原因退出研究者；②研究期間出現嚴重病情惡化者。研究經醫院倫理委員會審批，所有研究對象均簽署知情同意書。 根據兩獨立樣本均值比較公式：n=（1+1/k）［uα/2+uβ］2/（δ/σ）2， 取 k=1 計算每組需要的至少樣本量，σ2用樣本方差 S2估計，σ2=（S12+kS22）/（1+1/k），其中 α=0.05，β=0.2，uα/2=1.96，uβ=1.282， 由預實驗結果 S1=9.86，S2=6.12，δ=7.89，則 σ2=67.337，計算出兩組樣本量分別至少為23例，考慮到研究對象的流失，在計算樣本量基礎上增加15%，則估算每組的樣本量為26例。采取單盲法對患者進行施盲，共有114例患者由教育者按患者入院順序使用簡單隨機數字表法分組，分組過程中未進行人數調整，最終對照組為60例，試驗組54例。

1.2 方法

1.2.1 成立糖尿病高危足患者健康教育管理小組 由1名糖尿病足專科護士作為總質控 （副主任護師，從事糖尿病護理20年）和3名糖尿病專科護士（均經過統一專業培訓并已取得廣東省糖尿病專科護士資格證，從事專科護理3～8年）組成健康教育管理小組。通過查閱相關指南［9-11］，小組成員共同編寫 《糖尿病高危足患者的居家護理知識》，內容包括足部的日常檢查、足部的衛生保健、足部的趾甲護理、合適鞋襪的選擇、常見足部問題及外傷應急處理6個方面。3名糖尿病專科護士為教育者，總質控護士對其統一進行高危足護理知識、教育方法培訓及考核。項目開展后，管理小組成員通過微信群或電話形式及時討論所遇問題并解決，總質控護士每2周對項目開展情況進行質控。

1.2.2 教育方法 由3名糖尿病專科護士分別對所在科室入院時同時符合納入標準與排除標準患者進行分組，兩組患者均在健康教育室里接受一對一宣教，接受教育內容均為《糖尿病高危足患者的居家護理知識》，宣教時均為患者提供《糖尿病高危足患者的居家護理知識》宣傳單。

1.2.2.1 對照組 采用常規健康教育方式。由糖尿病專科護士根據患者接受能力進行單向宣教，并幫助其閱讀學習宣傳單，宣教結束時詢問患者是否有未掌握知識并再次進行宣教，同時解答患者疑問。

1.2.2.2 試驗組 應用回饋教學法進行健康教育。實施時間在患者入院后2～5d內完成，每天15～20min，共4d，第1天內容為“糖尿病足的概述及危險因素”，第2天內容為“足部的日常檢查、足部的衛生保健”，第3天內容為“足部的趾甲護理、合適鞋襪的選擇”，第4天內容為“常見足部問題及外傷應急處理”。根據回饋教學4步驟進行。①傳遞信息：根據《糖尿病高危足患者的居家護理知識》向患者口頭講解每天需掌握的內容。②提問評估：使用統一的提問語句，鼓勵患者表達、提問，了解患者知識及技能掌握程度。健康知識提問：“如果您家人問到今天護士告訴了您什么，您會告訴他們什么……”或者使用“為了確保我剛剛和您解釋清楚了沒，您能用自己的語言重復一遍……嗎？”具體內容依次為：為什么要進行足部護理，足部檢查具體包括哪些，足部日常清洗及護理中毛巾、水溫、清潔劑選擇有哪些注意事項，足部趾甲應該修剪為怎樣才能更好地保護足趾皮膚，足部出現拇外翻、外傷等如何處理，選擇鞋型有哪些注意事項，足部皮膚干燥如何處理。技能掌握評估：“您現在能進行……的檢查/操作給我看嗎?”來鼓勵患者現場演示足部自我檢查方法，具體內容依次為足部檢查、水溫測量、趾縫擦干方法、趾甲修剪、潤膚乳使用、不同鞋型選擇。③澄清糾錯：對患者理解欠缺的知識及不到位的操作進行再次講解和演示，使用統一糾正語句“我剛剛可能沒有講清楚或做好……（針對患者理解欠缺的內容）”，我們再來講解學習一下”。再針對具體內容進行重新提問，必要時重復上述①②。④確認掌握：列出掌握內容清單，統一使用“您還有什么不清楚的嗎？”進一步確認患者是否掌握所有知識，并能正確全面地進行足部護理演示。

1.3 觀察指標

1.3.1 足部護理知識問卷 該量表由李饒等［12］設計，共涉及6個維度，24個條目，6個維度分別為：足部檢查（4個條目）、足部日常護理（5個條目）、足部趾甲修剪（2個條目）、足部問題治療（4個條目）、鞋型選擇（5個條目）、足部皮膚干燥處理（4個條目）。每個條目有正確、錯誤、不知道3個選項，答案正確得1分，錯誤或不知道得0分，原始總分24分。分析討論時該問卷采用標準分，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100，總分24分標準化后為100分，每個維度最高分標準化后分別為16.67分、20.83分、8.33分、16.67 分、20.83分、16.67分，得分越高說明足部護理知識掌握越好。并定義總分標準分＞80分為 “良好”，60～80分為“中等”，＜60分為“較差”。本研究該問卷 Cronbach’s α 系數為 0.76。

1.3.2 足部自我護理行為量表 該量表由李饒等［12］設計，共包括 5個條目，條目 1“在過去的 7d中，您有幾天檢查了自己的腳？”條目2“在過去的7d中，您有幾天檢查了鞋子的里面？”條目3“在過去的7d中，您有幾天洗了腳？”條目4“在過去的7d中，您有幾天泡了腳？”條目5“在過去的7d中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？”。詢問患者在過去7d內從事以上活動的天數，每個條目以0～7計分，原始總分35分。分析討論時該量表采用標準分，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100，總分35分標準化后為100分，每個條目最高分標準化后為20分，得分越高說明足部自我護理行為越好。并定義總分標準分＞80分為“良好”，60～80分為 “中等”，＜60分為 “較差”。本研究中該量表Cronbach’s α 系數為 0.78。

1.4 調查方法

由該3名糖尿病專科護士分別收集入組患者的基本資料，在患者入院1～2d及出院前1～2d時評估，并填寫足部護理知識問卷和足部自我護理行為量表。入院時、出院時兩組患者分別發放60份與54份，分別回收60份及54份，回收率100.00%。出院后1個月時通過電話隨訪方式填寫足部自我護理行為量表，兩組患者均無失訪。

1.5 統計分析方法

數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料采用（±S）、中位數描述。計數資料采用頻數、構成比描述。兩組基線資料比較計量資料采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用秩和檢驗或χ2檢驗。干預前后兩組足部護理知識問卷得分比較采用獨立樣本t檢驗。干預前后不同時間點兩組足部自我護理行為量表得分采用重復測量方差分析，不同時間點測量值協方差滿足H型假設不做校正，不滿足H型假設采用Greenhouse-Geisser校正結果。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

①對照組男33例（55.00%），女27例（45.00%），年齡 42～80 歲，平均（59.18±10.68）歲；糖尿病病程1～39年，中位數為6.00年；文化程度：小學及以下24 例（40.00%），初中/高中 22 例（36.67%），大專及以上14例（23.33%）；合并糖尿病視網膜病變14例（23.33%），糖尿病周圍神經病變 39例（65.00%），糖尿病周圍血管病變史23例（38.33%）；曾有潰瘍史 9例（15.00%），曾有截肢（趾）史 4 例（6.67%）。②試驗組男 26例（48.15%），女 28例（51.85%），年齡 38～82 歲，平均（58.81±11.68）歲；糖尿病病程1～40年，中位數為5.00年；文化程度：小學及以下24 例（44.44%），初中/高中 24 例（44.44%），大專及以上6例（11.12%）；合并糖尿病視網膜病變16例（29.63%），糖尿病周圍神經病變 44例（81.48%），糖尿病周圍血管病變史24例（44.44%）；曾有潰瘍史5例（9.26%），曾有截肢（趾）史 4例（7.41%）。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預前后足部護理知識得分比較

兩組患者干預前后足部護理知識得分比較見表1。由表1可見，入院時兩組患者足部護理知識總分和6個維度得分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。出院時試驗組患者在總分與“足部日常護理”“足部指甲修剪”“足部問題治療”3個維度得分高于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均 P＜0.05）。

2.3 兩組患者足部自我護理行為得分比較

兩組患者足部自我護理行為得分比較見表2。由表2可見，不同時間點回饋教學法干預與時間在足部自我護理行為量表中總分、條目2、條目3、條目4、條目5得分之間存在交互作用（均P＜0.05），并且試驗組與對照組總分、條目2、條目5得分在干預前后同一組別不同時間及同一時間不同組別間差異具有統計學意義（均P＜0.05）。從時間點看，出院時，出院后1個月試驗組在總分、條目2、條目4、條目5得分高于對照組，對照組在條目3得分高于試驗組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預前后足部護理知識得分比較 （分，±S）

表1 兩組患者干預前后足部護理知識得分比較 （分，±S）

注:t1、P1為干預前兩組得分均值差值比較統計值；t2、P2為干預后兩組得分均值差值比較統計值。

足部指甲修剪足部檢查 足部日常護理組別對照組（n=60）干預前干預后試驗組（n=54）干預前干預后干預前兩組得分差值均值（95%CI）13.89±3.40 15.78±1.73 11.50±4.17 12.75±3.60 5.43±1.65 5.56±1.69 t1 P1干預后兩組得分差值均值（95%CI）t2 P2 13.27±3.66 15.43±1.94 0.478（-0.820，1.78）0.676 0.502 0.262（-0.424，0.949）0.740 0.462 11.73±4.77 15.74±3.53-0.270（-1.934，1.394）-0.207 0.837-3.101（-4.420，-1.782）-3.227 0.002 5.71±1.56 7.25±1.26-0.293（-1.319，0.733）-0.390 0.696-1.766（-2.620，-0.913）-2.778 0.007組別對照組干預前干預后試驗組干預前干預后干預前兩組得分差值均值（95%CI）足部問題治療 鞋子選擇 足部皮膚干燥處理 總分11.99±2.97 13.01±3.86 16.79±3.96 17.42±4.10 11.74±5.46 13.76±3.53 71.34±11.82 78.28±10.46 t1 P1干預后兩組得分差值均值（95%CI）t2 P2 9.57±3.64 15.28±2.31 1.960（-0.007，3.912）0.771 0.682-2.501（-3.660，-1.342）-2.686 0.009 16.20±5.08 18.52±3.34 0.671（-1.010，2.354）0.505 0.616-1.227（-2.638，0.184）-1.117 0.268 10.34±5.89 14.20±3.32 0.980（-1.067，3.027）0.980 0.331-0.726（-1.999，0.548）-0.487 0.628 68.82±12.30 86.42±5.96 3.526（-1.097，8.149）1.392 0.169-9.059（-12.131，-5.987）-3.691 0.001

3 討論

3.1 回饋教學法可提高糖尿病高危足患者足部護理知識

本研究中，兩組患者入院時足部護理知識總分均處于中等水平，各維度得分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。經回饋教學法干預后，出院時試驗組患者足部護理知識總分處于良好水平，對照組患者足部護理知識總分仍處于中等水平，試驗組總分高于對照組，并且試驗組在“足部日常護理知識”“足部指甲修剪”“足部問題治療”維度得分較對照組提高（均P＜0.05），提示回饋教學法有助于提高糖尿病高危足患者總體足部護理知識得分，特別是日常護理知識、足部指甲修剪、足部問題治療方面。PETER等［13］對200例心力衰竭住院患者進行為期3d的回饋教學法干預，發現可以有效改善患者對于疾病認知及護理知識。DINH等［14］納入21篇回饋教學法干預的慢性疾病患者教育的文章進行系統評價，發現回饋教學法可以有效提高患者疾病專業知識，治療依從性，自我效能和護理技術。由于患者被動接受教育，患者獲得的糖尿病知識將很快被淡化、遺忘［15］。回饋教學作為一種雙向信息傳遞的模式［16］，通過合理安排教學內容，適當詢問患者足部護理知識和技能理解、掌握程度，并鼓勵患者自我演示足部護理操作，及時進行效果評價，相對于常規健康教育可以使護患之間有更多的互動，更側重患者參與角色，使患者學習主動性提高，保證患者全面掌握足部護理知識。

表2 兩組患者足部自我護理行為得分比較 （分，±S）

表2 兩組患者足部自我護理行為得分比較 （分，±S）

注：1重復測量方差分析 F 時間、F 處理、F 交互中①P＜0.05 ，②P＜0.001。2 條目 1“檢查腳”、條目 2“檢查鞋”、條目 3“洗腳”、條目 4“泡腳”、條目 5“擦干腳趾間隙”。

條目條目1組別對照組試驗組n F時間F處理F交互60 54 52.562②0.5380.540 t P條目2對照組試驗組60 54 119.747②11.326①6.314①t P條目3對照組試驗組60 54 2.95410.227①8.158①t P條目4對照組試驗組60 54 0.30421.107②15.305②t P條目5對照組試驗組60 54 138.466②21.399②16.533②t P總分 對照組試驗組60 54 204.842②18.999②8.395①t P入院時7.36±2.45 8.04±2.54-0.178 0.859 4.59±1.51 4.67±1.56-0.028 0.978 16.71±6.31 16.83±6.10-0.138 0.891 2.86±0.52 3.28±1.47-0.198 0.844 4.85±1.32 3.50±1.24 0.122 0.903 36.36±3.35 36.30±3.67 0.153 0.879出院時15.76±5.39 15.98±5.01 0.189 0.851 15.15±6.12 17.57±3.43-2.377 0.019 18.96±2.34 16.82±4.71 3.052 0.003 2.26±0.83 5.50±1.51-5.171＜0.001 10.56±3.35 19.68±2.92-7.792＜0.001 60.69±15.13 75.76±10.55-4.886＜0.001出院后1個月13.76±3.12 15.34±4.96-1.363 0.176 8.65±4.52 14.07±2.74-4.678＜0.001 19.83±3.99 15.77±5.28 5.584＜0.001 1.17±0.69 5.39±2.03-6.409＜0.001 14.81±5.61 17.14±2.75-2.016 0.047 57.23±13.37 67.72±9.30-3.551 0.001

3.2 回饋教學法有助于改善糖尿病高危足患者足部自我護理行為

本研究中，兩組患者入院時足部護理行為總分均處于較差水平，出院時兩組患者足部自我護理行為總分均處于中等水平，出院后1個月時兩組足部自我護理行為總分分別處于中等水平和較差水平。重復測量方差分析結果顯示，回饋教學法干預模式與時間在足部自我護理行為總分與 “檢查鞋”“洗腳”“泡腳”“擦干腳趾間隙”條目之間存在交互作用（均P＜0.05），進一步對不同時間點兩組間總分及相應條目進行獨立樣本t檢驗發現，試驗組患者出院時、出院后1個月總分與“檢查鞋”“泡腳”“擦干腳趾間隙”條目得分均高于對照組（均P＜0.05）。出院后1個月時，試驗組患者足部自我護理行為總分較出院時總分下降，但仍高于對照組患者，提示回饋教學法有助于提高糖尿病高危足患者足部自我護理行為總體情況，特別是在 “檢查鞋”“泡腳”“擦干腳趾間隙”條目。國外學者WHITE［17］指出，常規的教育模式，并未對患者是否真正理解、掌握宣教內容及時進行有效評價和反饋，患者往往會馬上忘記40%～80%健康信息。如在試驗組回饋教學實施提問評估環節時發現，部分患者對接受的信息反饋欠佳，錯誤認為“泡腳是有好處”，再次進行澄清糾錯時，需向患者解釋由于糖尿病周圍神經病變的影響，足部自我保護能力減弱，容易發生足部燙傷［18］。常規單向健康教育并不能很好地幫助患者掌握健康知識，影響患者足部自我護理行為改善水平。回饋教學法使患者充分認識到足部自我護理的意義并掌握足部護理知識，從而改善足部自我護理行為。但由于自我護理行為受時間因素影響，需要定期加強患者知識教育，建立健康行為的內在動力，從而切實提高患者健康行為水平。本研究還發現，“洗腳”條目得分對照組患者出院后呈現上升趨勢，而且得分高于試驗組，分析原因可能與對照組有15.00%患者曾有潰瘍史，經教育后其對身體關注程度加強，更能堅持足部清潔行為有關，也可能與偏倚有關，值得進一步研究探討。

4 結論

綜上所述，將回饋教學法應用到糖尿病高危足患者健康教育中，可以有效提高患者足部護理知識水平和足部自我護理行為，但隨著出院時間變長，患者足部自我護理行為提升效果受到一定影響，在今后臨床工作中，仍需加強出院后延續護理，以強化患者足部護理行為，預防糖尿病足發生。本研究在分組過程中未進行人數調整，盡管出現兩組人數不等情況，但此時兩組樣本量足已檢驗出觀察變量的差異。也可能存在不同中心樣本代表差異的不足，但3個中心均為同系統附屬醫院，管理模式基本相同，可在一定程度上減少此偏倚。