自我效能及社會支持對創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響的路徑分析*

金明霞，侯曉莉 ，劉曉霞，胡寧寧（甘肅省人民醫(yī)院骨一骨四科；甘肅省人民醫(yī)院干二呼吸科；甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州，70000）

心理彈性是個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力的良好適應(yīng)過程［1］，是個體從困難、挫折和不幸中恢復(fù)和調(diào)整過來的能力。良好的心理彈性可以使個體具有抗壓能力，使人擁有積極的應(yīng)對方式和健康的心理水平，是個體心理健康的重要保護因子［2-4］。隨著經(jīng)濟發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率明顯升高，不僅給患者軀體造成嚴重損傷，帶來功能障礙，還伴有一系列的心理反應(yīng)。而高心理彈性水平者，能促進機體積極面對應(yīng)急事件并表現(xiàn)出積極的心理反應(yīng)。研究顯示［5-7］，心理彈性作為個體的一種潛能和品質(zhì)，可通過干預(yù)其影響因素提高。研究證實［8］，自我效能、社會支持是影響心理彈性的重要因素。因此，本研究通過路徑分析的方法，找出創(chuàng)傷性骨折患者自我效能、社會支持對心理彈性的影響路徑，以期為臨床護士制訂創(chuàng)傷性骨折患者心理干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2018年1月—12月在本院骨科住院的177例創(chuàng)傷性骨折患者。男115例，女 63 例；年齡 20～80 歲，平均（41.82 ±17.53）歲。納入標準：符合創(chuàng)傷性骨折診斷標準；年齡≥18歲；意識清楚。排除標準：合并其他嚴重的軀體疾病；語言溝通障礙者。并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻、醫(yī)療保障、人均月收入等。

1.2.2 中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） 由美國心理學(xué)家Connor和 Davidson 編制［9］，YU 等［10］于 2007年翻譯并修訂。該量表包括堅韌性（13個條目）、力量性（8個條目）、樂觀性（4個條目）3個維度，共25個條目，采用Likert 5級評分，即“完全不是這樣”“很少這樣”“有時這樣”“經(jīng)常這樣”“幾乎總是這樣”，分別賦0～4分，總分0～100分，得分越高，說明心理彈性水平越好。其Cronbach’s α系數(shù)為0.90，適合用于監(jiān)測臨床患者的心理彈性。

1.2.3 中文版一般自我效能感量表（generalself-efficacy scale，GSES） 由德國學(xué)者 Schwarzer［11］于 1981年編制，中文版由張建新［12］1995年翻譯并使用。該量表為單維結(jié)構(gòu)，只統(tǒng)計總量表分。共10個條目，主要反映對自身能力的肯定程度 各條目采用Likert 4級計分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別計1～4分。總分10～40分，得分越高，說明自我效能水平越高。其Cronbach’s α系數(shù)為0.91，具有良好的信效度。

1.2.4 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 由肖水源等［13］設(shè)計編制，共10個條目，包括客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）和對支持的利用度（3個條目）3個維度。計分方法：條目 1～4、8～10 采用 Likert 4 級評分法，即從“從不”到“經(jīng)常性”分別計 1～4分；條目 5為A～E 5項計總分，每項從“無”到“全力支持”依次計 1～4分；條目6、7有幾個來源計幾分，“無任何來源”計0分。總分12～72分，得分越高，說明社會支持程度越好。該量表各維度及總分的內(nèi)部一致性信度為0.89～0.94.

1.3 資料收集方法

向患者及家屬介紹本研究的目的及意義，征得同意后，在計劃出院前1d由經(jīng)過培訓(xùn)的護士發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)，并當(dāng)場收回。如老年人因視力、文化水平等限制無法自行填寫時，由調(diào)查員按照統(tǒng)一方式讀出問題，根據(jù)其回答記錄。共發(fā)放問卷190份，回收190份，剔除無效問卷13份，有效問卷177份，有效率93.20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0及AMOS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，統(tǒng)計學(xué)方法分別采用t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析和路徑分析進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性、社會支持及一般自我效能情況

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性總分（60.40±18.28）分，處中等水平，其中堅韌性、力量性、樂觀性維度得分分別為 （30.58±10.57） 分、（20.44±5.99） 分、（9.38±3.07）分；社會支持總分為（42.74±11.39）分，處于中等水平，其中主觀支持、客觀支持、對支持的利用度維度得分分別為（25.54±6.12）分、（9.15±4.06）分、（8.24±2.49）分；一般自我效能得分為（23.94±6.68）分，處于中等水平。

2.2 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析見表1。由表1可見，不同性別、年齡和經(jīng)濟收入的創(chuàng)傷性骨折患者的心理彈性得分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其他項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.3 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性與社會支持、一般自我效能的相關(guān)性分析

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性與社會支持、一般自我效能的相關(guān)性分析見表2。由表2可見，創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性總分及各維度得分與一般自我效能、社會支持總分及各維度得分均呈正相關(guān)（均P＜0.001）。

表1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析（n=177；分，±S）

表1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析（n=177；分，±S）

項目性別n 心理彈性得分t/F P男 女115 62 62.70±17.35 56.13±19.322.311 0.022年齡（歲）≤30 31～40 41～50 51～60＞60婚姻未婚已婚其他文化程度小學(xué)及以下初中高中本科及以上職業(yè)工人農(nóng)民學(xué)生退休人員其他居住地城市農(nóng)村醫(yī)療保險省醫(yī)保市醫(yī)保城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合自費經(jīng)濟收入(元)＜1000 1000～2000 2001～3000＞3000 57 28 26 34 32 66.36±16.93 69.00±13.48 62.27±13.52 53.18±18.47 48.41±19.23 9.418＜0.001 34 121 22 58.09±17.89 61.04±18.69 60.41±17.08 0.3460.708 55 55 38 29 56.72±19.79 60.71±17.67 62.16±15.35 64.48±19.58 1.352 0.259 31 91 13 21 21 58.90±20.19 62.05±19.08 57.08±12.02 53.76±11.66 64.14±19.58 1.2650.285 55 122 63.22±19.51 59.13±17.64-1.380 0.169 10 26 15 83 43 59.50±13.96 60.92±21.42 63.67±24.47 58.63±17.27 62.58±16.97 0.4740.755 54 31 35 57 54.74±17.04 60.35±20.96 60.86±16.06 65.50±18.06 3.344 0.021

2.4 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的多重線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，心理彈性總分作為因變量，進行多重線性逐步回歸分析，變量進入方程的水準為α=0.05，剔除水準為 α=0.10。性別賦值方式為：男=1，女=2；人均月收入賦值為 ：＜1000=1，1000～2000=2，2001～3000=3，＞3000=4。創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的多元線性回歸分析見表3。由3可見，社會支持、一般自我效能及年齡進入回歸方程，是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的影響因素（均P＜0.001）。

2.5 創(chuàng)傷性骨折患者社會支持、一般自我效能對心理彈性影響的路徑分析

通過參考相關(guān)文獻［1-2，14-16］，并根據(jù)以上多個自變量跟因變量之間的相關(guān)和回歸關(guān)系，將社會支持、一般自我效能、年齡為自變量，心理彈性為因變量建立假設(shè)路徑分析模型（圖1），并對模型進行修正。修正后的模型適配度評價指標，χ2=0.000，為完美適配模型。根據(jù)模型提示，創(chuàng)傷性骨折患者一般自我效能對心理彈性有直接正向效應(yīng)作用 （路徑系數(shù)為0.343），社會支持對心理彈性有直接正向效應(yīng)作用（路徑系數(shù)為0.557），也可通過一般自我效能對心理彈性產(chǎn)生間接正向效應(yīng)作用 （路徑系數(shù)為0.154）、年齡對心理彈性起負向效應(yīng)，可分解為直接影響（路徑系數(shù)為-0.150）和通過一般自我效能的間接影響（路徑系數(shù)為-0.027）。創(chuàng)傷性骨折患者社會支持、一般自我效能、年齡對心理彈性的影響路徑分析見表4。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性處于中等水平

本研究顯示，創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性得分（60.40±18.28）分，與陳露露等［14］針對婦科癌癥患者心理彈性調(diào)查結(jié)果（60.09±19.38）分接近。但低于美國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者的心理彈性得分（71.80±18.40）分［17］，也低于我國健康人群的心理彈性得分（70.50±13.48）分［18］。 這可能是由于創(chuàng)傷性骨折是個突發(fā)的應(yīng)急事件，創(chuàng)傷瞬間造成個體軀體運動功能損傷，受傷者由獨立健康的個體轉(zhuǎn)變?yōu)榭赡軞埣驳膫€體，這種應(yīng)急刺激給患者心理造成重大的打擊，加上患者入院后接收手術(shù)或保守治療，以及各種治療及疾病本身帶來的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、緊張等負性情緒，進而影響其心理彈性水平［15］。其提示在臨床護理及居家照護時應(yīng)注重患者的心理彈性水平，由于心理彈性是個體的一種潛能和品質(zhì)，可以通過培訓(xùn)和干預(yù)獲得提高［19］，因此對創(chuàng)傷性骨折患者進行創(chuàng)傷與應(yīng)激等針對性的心理干預(yù)，提高其心理彈性水平，減少負性事件對患者的影響，達到促進患者身心康復(fù)的目的。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性與社會支持、一般自我效能相關(guān)性分析 （n=177，r）

表3 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的多重線性回歸分析 （n=177）

表4 創(chuàng)傷性骨折患者社會支持、一般自我效能、年齡對心理彈性的影響路徑分析 （n=177）

圖1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的路徑分析模型

3.2 社會支持對創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性有直接與間接的正向效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性總分及各維度得分與社會支持總分及各維度得分成顯著正相關(guān)，說明創(chuàng)傷性骨折患者得到的社會支持越好，其心理彈性水平越高。這與國內(nèi)外相關(guān)研究［16，20］相同。 多重線性回歸分析顯示，社會支持是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的影響因素。進一步路徑分析顯示，社會支持對創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的總效應(yīng)高達0.711，社會支持不僅直接影響心理彈性，又通過自我效能對其產(chǎn)生間接影響，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為21.7%，說明自我效能在社會支持對心理彈性的影響中起部分中介作用。由于社會支持是個體受到應(yīng)激的重要緩解因素［21］，能增加患者耐受并應(yīng)對應(yīng)激的能力和決心，從而減少與應(yīng)激相關(guān)的負心情緒，有助于患者應(yīng)對逆境、壓力，提高其心理彈性水平。因此，對于創(chuàng)傷性骨折患者，護理人員應(yīng)了解患者親人、朋友、同事等支持情況，使患者意識到支持的重要性，鼓勵患者多交流。同時鼓勵家屬多給予患者情感的支持，以增強其心理彈性水平。

3.3 自我效能對創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性有直接的正向效應(yīng)

本研究顯示，創(chuàng)傷性骨折患者自我效能與心理彈性呈顯著正相關(guān)（r=0.638，P＜0.001），這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［19，22］一致，說明創(chuàng)傷性骨折患者自我效能愈好，其心理彈性水平愈高。多元回歸分析顯示，創(chuàng)傷性骨折患者自我效能是心理彈性的影響因素。進一步路徑分析顯示，創(chuàng)傷性骨折患者自我效能對心理彈性有直接的正效應(yīng)。心理彈性本質(zhì)上是一種應(yīng)對逆境、壓力的能力［19］，而自我效能是個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望，是個體對自我行為能力的認知與評價［23］，是從自信的角度看待個體處理生活中各種壓力的能力，因此，個體越是認同這種能力，其心理彈性水平越高。高自我效能者能夠建立良好的認知評價體系，正確對待自身疾病，積極應(yīng)對不良反應(yīng)，降低面對困難時的焦慮、抑郁情緒，提高應(yīng)對壓力的信心和能力，其心理彈性水平較高［24］。 時慧潔［25］對創(chuàng)傷性骨折患者自我效能進行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者在疾病的認識、病情的評估以及綜合自我評估能力方面均有了提高，且患者的心理彈性水平也有提升。提示臨床護士應(yīng)加強對創(chuàng)傷性骨折患者自我效能的干預(yù)，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對創(chuàng)傷性骨折帶來的負心情緒，進而提高患者的心理彈性，加快身心恢復(fù)速度。

3.4 年齡對創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性有直接與間接的負向效應(yīng)

年齡對患者心理彈性的影響，目前尚無統(tǒng)一的研究結(jié)果。GILLESPIE［26］等研究顯示，年齡與患者心理彈性無顯著相關(guān)性。而本研究顯示，年齡在30～40歲的創(chuàng)傷性骨折患者，心理彈性得分較高，60歲以上創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性得分較低。回歸分析顯示，年齡是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的獨立影響因素，這與FRIBORG等［27］的研究結(jié)果一致。進一步路徑分析顯示，年齡對心理彈性的總效應(yīng)為-0.177，年齡不僅對心理彈性有直接的負向影響（路徑系數(shù)為-0.150），還可通過影響一般自我效能從而間接影響心理彈性（路徑系數(shù)為-0.027）。分析原因，創(chuàng)傷性骨折患者年齡越大，其思想負擔(dān)越重，擔(dān)心疾病預(yù)后等不良反應(yīng)而產(chǎn)生消極情緒，從而影響患者的心理彈性水平。提示對老年創(chuàng)傷性骨折患者進行護理時，應(yīng)有針對性的進行心理護理及健康教育，以幫助患者更好的了解疾病相關(guān)知識，鼓勵其以積極地心態(tài)應(yīng)對疾病，從而改善患者的心理彈性水平，促進疾病康復(fù)。

4 結(jié)論

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性處于較低水平，社會支持、一般自我效能、年齡是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的主要影響因素，其中社會支持與年齡對心理彈性有直接與間接的影響，一般自我效能對其有直接的影響。因此，在臨床護理中應(yīng)針對其影響因素進行個體化的心理干預(yù)，鼓勵以積極的方式應(yīng)對疾病，以改善患者的心理彈性水平，促進身心康復(fù)。