補充性腸外營養用于危重癥患者營養支持效果的Meta分析

王艷娜，全海英，黃靖涓

（東莞市人民醫院，廣東東莞，523000）

充足的營養支持在危重癥患者的病情管理中具有重要作用［1］。 國外多項營養指南提出［2-3］，當患者胃腸功能正常時應及早開始腸內營養（enteral nutrition，EN）。但單獨給予EN易使患者能量和蛋白質攝入量不足，導致并發癥的發生［4-6］。 有研究［7-10］提出，在EN支持的同時給予合理的腸外營養，即補充性腸外營養 （supplemental parenteral nutrition，SPN），可滿足患者能量和蛋白質的供應、降低并發癥的發生。然而，SPN亦可導致患者喂養過度出現感染和代謝紊亂［11-12］。因此，國內外對于 SPN的應用仍存在爭議，本研究旨在了解SPN用于危重癥患者營養支持的臨床效果，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網、維普、萬方數據知識服務平臺等數據庫，納入有關SPN用于危重癥患者營養支持的隨機對照研究。檢索采用主題詞結合自由詞的方法，中文檢索策略:（補充性腸外營養）AND（腸外營養聯合腸內營養）AND（營養支持OR腸內營養OR腸外營養）AND（隨機對照）AND（重癥監護室）AND（危重癥患者）；英文檢索策略：（supplemental parenteral nutrition*OR SPN） AND （supplemental parenteral nutrition combined with enteral nutrition*OR SPN AND EN）AND（Nutritional support*OR enteral nutrition*OR parenteral nutrition）AND （RCT OR random*controlled OR intervention） AND（ICU*OR Intensive Care Unit） AND （critical patients*OR critical ill）檢索詞，同時手工檢索納入文獻的參考文獻、相關期刊及會議論文，檢索時間從建庫至2018年9月。

1.2 文獻納入標準與排除標準

納入標準：①研究類型：為公開發表的RCT文章，文種為中文與英文；②研究對象：入住ICU時間≥7d，胃腸功能不能滿足自身營養需求的重癥患者，年齡≥18歲；③干預措施：試驗組采用EN聯合SPN支持，對照組僅采用EN支持；④結局指標：主要結局指標為白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）平均值，平均住院天數，平均ICU住院天數；次要結局指標為ICU死亡例數，院內死亡例數，院內感染例數，平均機械通氣天數。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究者獨立檢索上述數據庫并閱讀所獲文獻后，按納入標準與排除標準篩選文獻。如有分歧，通過2人討論或由第3位研究者權衡是否納入。提取資料主要為第一作者姓名、文獻發表時間、研究對象人口學特征、基線可比性、干預措施、樣本量、結局指標等。

1.4 納入研究的質量評價

參考Cochrane手冊評判標準［13］對納入文獻進行質量評價，評價標準內容：①是否使用隨機對照試驗方法；②是否做到分配隱藏；③是否實施盲法；④是否報道退出或失訪情況；⑤是否采用意向性分析；⑥是否符合基線可比性。文獻質量分為A、B、C三級，即A級：低度偏倚，完全符合以上6條質量標準；B級：中度偏倚，部分符合以上6條質量標準；C級：完全不符合以上6條質量標準。由2名參加過循證護理培訓的研究者獨立對文獻進行質量評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，二分類資料采用比值比 （OR），連續性資料采用均數差（MD）或標準均數差（SMD）為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間（CI）表示。當各研究結果間無異質性（I2≤50%，P＞0.1），采用固定效應模型；當各研究結果間有異質性（I2＞50%，P≤0.1），分析異質性來源，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 納入文獻情況

文獻篩選流程及結果見圖1。由圖1顯示，共檢出文獻1023篇，其中中文文獻339篇，英文文獻684篇。剔除重復、閱讀文題和摘要后獲59篇，通過進一步閱讀全文排除48篇，納入11篇RCT文章［5，14-23］。 納入文獻篩選流程見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及文獻質量評價

納入文獻基本特征見表1。由表1可見，納入11 篇文獻［5，14-23］中，中文文獻 4 篇和英文文獻 7篇，共有1212例研究對象，其中試驗組614例，對照組598例，所有文獻均有明確干預方法和結局指標。納入文獻質量評價結果見表2。由表2可見，1篇文獻等級為“A”級［5］，10 篇文獻等級為“B”級［15-24］。

2.3 主要結局指標

2.3.1 SPN對危重癥患者血清IL-6水平的影響納入2篇文獻［14，21］將患者平均IL-6值作為評價指標。 采用固定效應模型 Meta（I2=17%，P=0.27），結果顯示：與對照組比較，試驗組患者術后IL-6水平較低，兩組比較，差異具有統計學意義［MD=-13.43，95%CI（-19.92，-6.94），P＜0.001］，見圖 2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的文獻質量評價

2.3.2 SPN對危重癥患者住院天數的影響 納入3篇文獻［5，14-15］將患者住院天數作為評價指標。采用固定效應模型Meta（I2=0%，P=0.56），結果顯示：兩組患者比較，差異無統計學意義［MD=-0.21，95%CI（4.65，4.22）， P=0.92］，見圖 3。

2.3.3 SPN對危重癥患者ICU住院天數的影響 納入 4 篇文獻［5，14-15，18］將患者住院天數作為評價指標。采用隨機效應模型（I2=85%，P=0.001），結果顯示：兩組患者ICU住院天數比較，差異無統計學意義［MD=-0.36，95%CI（-4.90，4.18），P=0.88］，見圖4。

2.4 次要結局指標

2.4.1 SPN對危重癥患者ICU死亡的影響 納入4 篇文獻［5，15，20，22］將患者 ICU 死亡人數作為評價指標。采用固定效應模型 Meta（I2=0%，P=0.90，）結果顯示：兩組患者ICU死亡人數比較，差異無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.51，1.27），P=0.34］，見圖 5。

圖2 SPN對危重癥患者血清IL-6水平影響的森林圖

圖3 SPN對危重癥患者住院天數影響的森林圖

圖4 SPN對危重癥患者ICU住院天數影響的森林圖

圖5 SPN對危重癥患者ICU死亡影響的森林圖

2.4.2 SPN對危重癥患者院內死亡的影響 納入7 篇文獻［5，16-18，20-21，23］將患者院內死亡人數作為評價指標。采用固定效應模型Meta（I2=50%，P=0.07），結果顯示：試驗組患者術后院內死亡人數較對照組減少，兩組比較，差異具有統計學意 義 ［OR=0.26，95%CI（0.15，0.45），P＜0.001］，見圖6。

2.4.3 SPN對危重癥患者院內感染的影響 納入5 篇 文獻［5，15，20-21，23］將 患者院內感染人數作為評價指標。采用隨機效應模型Meta（I2=76%，P=0.002），結果顯示：兩組患者院內感染人數比較，差異無統計學意義［OR=0.87，95%CI（0.32，2.36），P=0.78］，見圖7。

2.4.4 SPN對危重癥患者機械通氣天數的影響納入 3 篇文獻［15，18-19］將患者機械通氣天數作為評價指標。采用隨機效應模型（I2=88%，P=0.0003），結果顯示：兩組患者機械通氣天數比較，差異無統計學意義［MD=-0.61，95%CI（-4.24，3.02），P=0.74］，見圖8。

圖6 SPN對危重癥患者院內死亡影響的森林圖

圖7 SPN對危重癥患者院內感染影響的森林圖

圖8 SPN對危重癥患者機械通氣天數影響的森林圖

3 討論

3.1 SPN在危重癥患者營養支持的意義

關于重癥患者的最佳用量和喂養途徑目前存在爭議［1］。其中對于EN不耐受或有其他禁忌癥的患者，歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）指南建議［24］，對于預計在3d內未接受完全口服營養的患者，應在24～48h內開始PN加SPN。雖存在爭議，但相關研究指出［18］，SPN能通過提供能量和蛋白質以及不損傷葡萄糖或蛋白質代謝等，增加患者能量攝入，更好滿足患者能量需求，提高患者免疫力，加快患者恢復速度，改善患者預后。此外，HEIDEGGE等［5］研究發現，EN還能達到ICU患者熱量和氮量要求，進行SPN后明顯改善患者預后，而且發現使用SPN并未影響院內感染的發生，因此SPN成為單純EN支持無法達到營養目標時的補充療法。

3.2 SPN可以降低危重癥患者IL-6水平

本研究結果顯示，EN聯合SPN能夠降低患者IL-6水平，改善患者的炎癥狀態。IL-6是一種典型細胞因子，具有廣泛生物學作用，可以促進B細胞分化成熟及急性期反應蛋白產生，T細胞增殖，增強 NK 細胞殺傷作用［21］。 BERGER 等［21］研究顯示，相比于單純EN，SPN組患者炎癥因子IL-6水平更低，此外SPN患者的其他炎癥相關因子IL-1b，TNF-α與EN也存在明顯差異，從而影響機體免疫功能，并隨后影響感染并發癥的發生。這些關鍵細胞因子的血清水平變化可能與機體對病原體防御力增強相關［25］。 ABRISHAMI 等［14］發現， EN 組和EN+SPN組血清IL-6，IL-1，TNF-α的水平從基線到第7d沒有顯著變化，但存在趨勢，EN+SPN組患者IL-6降低得更顯著。此外，研究還發現，IL-6是一種促炎因子，單純EN易引起消化道不良反應，破壞腸道菌群平衡，引起IL-6升高，聯合應用SPN則能降低IL-6水平，從而降低消化道不良反應。

3.3 SPN可減少危重癥患者院內死亡率

本研究顯示，相比于EN，聯合應用SPN能減少患者院內死亡的發生率，本研究結果與WISCHMEYER等［20］研究結果一致。其可能與增強機體免疫力，減少消化道不良反應相關。EN中常見的并發癥為消化道不良反應，包括腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、惡心嘔吐及再喂養綜合征等［17］。其中腹瀉最為常見，常與EN＞60%的能量需求和抗生素的使用有關［26］。雖然早期EN可以為機體提供營養物質，刺激腸黏膜，增強腸蠕動進而減少胃腸道不良反應的發生［17］。而且EN常常存在喂養不足的情況，使患者常處于高分解代謝狀態甚至出現負氮平衡，引起胃腸道黏膜免疫功能下降［27］。應用SPN補充不足的營養物質及其他必要的脂肪酸、氨基酸等營養素以改善危重癥患者的免疫功能，能減少患者消化道不良反應的發生，從而降低院內死亡率。

4 結論

本研究結果顯示，EN聯合SPN較單純給予EN可以更好地改善危重癥患者的炎癥狀態，減少患者院內死亡人數。但在平均住院天數，平均ICU住院天數，ICU死亡人數，院內感染人數，平均機械通氣天數方面，相比單純使用EN增加SPN并不具有優勢，可能為所納入研究樣本量較小及各研究控制混雜因素不同或納入研究的機械通氣對象較少有關，值得進一步研究探討。