家庭醫(yī)生，您簽約了嗎？

徐炯權

>>視覺中國供圖

“自從簽約了家庭醫(yī)生，我和老伴兒看病住院再也不愁了，有人上門服務了?！奔易『鲜￠L沙市開福區(qū)蔣家垅社區(qū)的劉凱男老人感慨地說。

家庭醫(yī)生簽約，是我國醫(yī)改惠民政策的一種體現(xiàn)。內(nèi)容包括家庭醫(yī)生團隊為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務，服務對象以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及患高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者為重點，簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔。

簽約家庭醫(yī)生能給老年人等群體帶來哪些好處？目前簽約情況如何？最近，筆者帶著這些問題進行了一番調(diào)查。

老百姓的健康“守護神”

“我家住7樓，沒有電梯，過去身體有點小毛病就很著急，去一趟醫(yī)院挺困難。如今有家庭醫(yī)生上門服務，不愁了?！奔易￠L沙市雨花區(qū)侯家塘街道長塘里社區(qū)76歲的賀喻之老人笑呵呵地告訴筆者。

賀喻之身患冠心病、糖尿病、高血壓等多種慢性疾病，老伴兒腿有殘疾，兒子在外地工作，不能照顧他們。去年，他和老伴兒成為街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心優(yōu)先簽約的家庭醫(yī)生服務對象后，身體出現(xiàn)任何問題，可以隨時向家庭醫(yī)生電話咨詢，必要時還能請醫(yī)生上門。

“去年10月我眼睛紅腫，馬上電話咨詢了家庭醫(yī)生劉鈞?！辟R喻之說。劉醫(yī)生上門檢查后，初步排除了賀喻之眼睛紅腫是患了結(jié)膜炎和外傷所致，分析是他長期服用的抗凝藥阿司匹林造成眼睛充血，建議暫停幾天阿司匹林，適當補充維生素C。賀喻之按照劉醫(yī)生的囑咐一一做了，一個星期后眼睛充血的癥狀果然消失了。

有一次，賀喻之的老伴兒連續(xù)幾天便秘，賀喻之打電話請劉醫(yī)生帶些藥給老伴兒服用?？紤]老人的便秘主要是腿腳不便，缺乏活動造成的，劉醫(yī)生建議她盡量不要吃藥，帶著家庭護士上門，手把手地教她進行腹部按摩，指導他們通過飲食調(diào)理，很快解決了問題。

劉鈞醫(yī)生經(jīng)常上門服務，讓賀喻之老兩口心懷感激，也使他們對簽約家庭醫(yī)生的好處有了切身體會。

據(jù)筆者了解，家庭醫(yī)生是以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生組成的團隊，為居民提供價格相對低廉的上門服務。居民可免費到所轄社區(qū)（村）居委會報名簽約，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為居民推薦全科醫(yī)生，簽約后全科醫(yī)生為其建立健康檔案，進行健康管理和疾病巡查。居民有病痛可電話聯(lián)系全科醫(yī)生，全科醫(yī)生能上門處理一些常見病、多發(fā)病及一般急癥；遇到疑難雜癥，全科醫(yī)生會組織專家會診，或聯(lián)系上級醫(yī)院對超出自己執(zhí)業(yè)范圍的患者進行轉(zhuǎn)診。

長沙市岳麓區(qū)溁灣鎮(zhèn)的宋娭毑患有高血壓、青光眼、腎結(jié)石等慢性病，過去大病小病都往大醫(yī)院跑，看門診需要家人幫忙排隊掛號，住院又要等床位。自從簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議后，醫(yī)生定期上門給她和老伴兒量血壓、檢查身體，平時他們身體有什么不適，打個電話醫(yī)生就趕來了，看病、住院、轉(zhuǎn)診等都由家庭醫(yī)生負責安排。

“家庭醫(yī)生對我的病情了如指掌，找他看門診是免費的，由他轉(zhuǎn)診大醫(yī)院可享綠色通道。”宋娭毑告訴筆者。有一天，宋娭毑頭暈頭痛，馬上打電話告訴了簽約醫(yī)生丁海華。丁醫(yī)生上門檢查發(fā)現(xiàn)她血壓偏高異常，趕緊帶她到社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療。隨后幾天宋娭毑病情出現(xiàn)反復，丁海華又為她代辦了轉(zhuǎn)診手續(xù)，由救護車直接送進了長沙市第四醫(yī)院心血管內(nèi)科病房，經(jīng)過一周治療后康復出院。

“我在望月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心享受了多種VIP服務?！彼螉謿查_心地說。筆者了解到，望月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設的家庭醫(yī)生診室，專門為宋娭毑這樣的簽約對象提供免費門診、建立健康檔案、進行健康體檢，還有“健康有約”專線電話、微信等線上服務。

望月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任柳樹立說，他們在推出收費式“1+1+1”（一名縣級醫(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、一名鄉(xiāng)村醫(yī)生）家庭醫(yī)生簽約服務項目后，又與街道“百萬助老濟困”工程相結(jié)合，對轄區(qū)內(nèi)的五保戶、低保戶、計生幫扶對象、慢病致貧對象、傷殘致困對象等特定人群幫助爭取政府購買服務、社會公益購買服務和單位減免等途徑實現(xiàn)免費簽約。目前簽約覆蓋率普通人群達到50%、老年人等重點人群達到65%，基本形成了居民健康問題“首問簽約醫(yī)生、首診基層醫(yī)院、轉(zhuǎn)診委托代辦”的服務模式。

筆者獲悉，自2016年6月國務院醫(yī)改辦等7部門聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》以來，各地出臺了家庭醫(yī)生簽約服務實施方案。目前，我國家庭醫(yī)生簽約服務人數(shù)已超過5億，重點人群簽約率超過65%，普通人群簽約率超過35%。

是什么制約了簽約普及率？

盡管各地都在大力推動家庭醫(yī)生簽約服務，但離國務院提出的到2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務擴大到全人群還有不小距離。業(yè)內(nèi)人士指出，制約我國家庭醫(yī)生簽約服務進程主要有三大瓶頸。

首先是全科醫(yī)生嚴重短缺。世界衛(wèi)生組織（WHO）及世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）要求，2000個居民至少要配備一個全科醫(yī)生，才能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求。目前，我國經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生僅20余萬人，還有超過一半的缺口。

導致全科醫(yī)生嚴重不足，一方面與培訓體系不健全有關。中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈說，我國極少有醫(yī)學院校設立全科醫(yī)學系，全科醫(yī)生培訓主要通過轉(zhuǎn)崗培訓、“3+2”（3年專科學習、2年職后脫產(chǎn)培訓）和“5+3”（5年本科學習、3年臨床實踐）住培以及農(nóng)村訂單定向等方式。而培訓機構(gòu)主要依托三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生對學員進行培訓，專科醫(yī)生一般缺乏全科醫(yī)學理念，會習慣性地用?？扑季S培訓學員。同時，有些基地對培訓工作的重視程度不夠，教學老師水平參差不齊，使得培訓質(zhì)量不高，難以支撐全面推進簽約服務任務的需要。

另一方面與家庭醫(yī)生的社會地位和待遇有關。家庭醫(yī)生一般由社區(qū)（村）衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生擔任。在患者心中，與大醫(yī)院中的?？漆t(yī)生相比，家庭醫(yī)生變成了一個二流的行當。由于工作總量是固定的，也就是每位醫(yī)生固定負責的人數(shù)是有限的，他們的績效工資占比也很少，收入僅為大醫(yī)院?？漆t(yī)生的一半左右。地位與收入低，導致家庭醫(yī)生缺少職業(yè)榮譽感，從業(yè)積極性不高。

其次是信息化管理水平滯后。國務院下發(fā)的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，要求家庭醫(yī)生簽約服務要充分發(fā)揮信息化技術的支撐作用，構(gòu)建完善的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺。然而，一些地方的家庭醫(yī)生簽約還停留在紙質(zhì)與填寫表格上，并未把簽約對象的病史資料、健康檔案錄入信息平臺，導致患者從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院就診時，醫(yī)生無法看到信息記錄。

從統(tǒng)計的數(shù)字上看，很多地方的簽約率似乎很高，實際上是簽而不約。民進中央調(diào)研組在西部地區(qū)部分省市調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)村偏遠地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約信息化管理水平滯后，個人公共衛(wèi)生信息與基本醫(yī)療信息之間未實現(xiàn)共享互通。有的雖然建立了信息平臺，但由于管理不善，信息重復錄入和重復登記，醫(yī)生不知曉哪些是簽約居民，不能做到對簽約服務對象的基本健康狀況進行信息共享，無法有效統(tǒng)計出轉(zhuǎn)診、首診、預約就診、就診記錄等工作數(shù)據(jù)。

最后就是部分居民缺少健康管理意識。實施居民健康跟蹤管理，既是我國醫(yī)改進程中的一項創(chuàng)新手段，也是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和患者之間，從過去的只重視治病到防治結(jié)合的觀念更新。然而，有不少居民尤其是一些老年人，或是出于經(jīng)濟狀況考慮，或是長期以來養(yǎng)成的節(jié)約習慣，往往缺乏健康管理意識，導致慢性病長期治療方案并未得到有效實施，未能及時控制病情。

筆者在采訪中發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)觀念影響，不少居民并沒有認識到家庭醫(yī)生對維護全家人身體健康的重要性，還停留在“有病看醫(yī)生、無病不求醫(yī)”的狀態(tài)，對于健康管理的意識尚未形成，甚至長期透支自身健康，預支自己的生命，給家庭釀成不可挽回的悲劇。

下好破解難題的三步棋

如何突破瓶頸制約，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約全覆蓋的預期目標？有關專家指出，需要認真下好如下三步棋。

首先是切實加強人才隊伍建設。張雁靈會長認為，解決全科醫(yī)生短缺的首要任務是推進醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓。我國目前有執(zhí)業(yè)醫(yī)師300萬人，全科醫(yī)生不到7%。隨著分級診療制度不斷推進，二三級綜合醫(yī)院功能定位更加明確，病人逐步有序就醫(yī)，大醫(yī)院的“戰(zhàn)時狀態(tài)”逐步緩解，公立醫(yī)院的部分?？漆t(yī)生應分流轉(zhuǎn)崗到全科醫(yī)生隊伍中來。另外，我國現(xiàn)有上百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中，約有70萬人取得醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過短期培訓即可轉(zhuǎn)型成一名基本合格的全科醫(yī)生或助理全科醫(yī)生。

要加強家庭醫(yī)生上崗前培訓。當前家庭醫(yī)生隊伍中職業(yè)勝任能力不足的問題比較突出。凡納入家庭醫(yī)生隊伍行列人員，不管是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、村醫(yī)，還是公立醫(yī)院在職醫(yī)生和退休臨床醫(yī)生，都要有針對性地進行一次以提升“醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、健康管理服務”為主要內(nèi)容的簽約前上崗培訓，盡快提高職業(yè)服務能力。

還要提高全科醫(yī)生的地位與待遇。要強化對基層醫(yī)務人員的激勵機制，允許基層突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除各項費用后主要用于人員獎勵等。在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部激勵機制方面，要將服務數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度等考核結(jié)果和收入掛鉤，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。要拓寬家庭醫(yī)生隊伍的職業(yè)發(fā)展路徑，在人員聘用、在職培訓、職務晉升和評獎推優(yōu)等方面重點向承擔簽約服務工作的人員傾斜，激發(fā)他們的職業(yè)榮譽感。

其次是健全和完善信息化管理手段。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心秦江梅教授說，各地應盡快建立完善家庭醫(yī)生簽約服務工作信息平臺,有機整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務信息,加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設,實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)之間、基層醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院間的信息交換共享。同時,要大力推廣網(wǎng)上簽約和網(wǎng)上服務,提高簽約和服務的效率。

在信息化管理方面，目前已有湖南等省份走在了前頭，現(xiàn)實了城鄉(xiāng)一體化。如花垣縣十八洞村，居民開始用手機來操作自己需要的簽約服務了。這款名為“健康花垣智慧衛(wèi)計”家庭醫(yī)生簽約服務平臺的App，是花垣縣衛(wèi)健部門為縣域居民量身定制的，提供在線預約、在線咨詢、健康教育、轉(zhuǎn)診服務等，對老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點服務人群提供了極大的便利。

最后是引導患者樹立合理就醫(yī)理念。中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院院長譚紅專認為，讓老百姓改變“一有小毛病就往大醫(yī)院跑”的做法，養(yǎng)成健康自我管理和合理就醫(yī)理念，簽約家庭醫(yī)生發(fā)揮的引導作用不可小視。

自從簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議后，73歲的仇大媽在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務中心就可以享有全科醫(yī)生的診療服務，平時由健康管理師及時了解她的健康狀況并提出一些個性化生活建議。如果病情加重，全科醫(yī)生會幫她轉(zhuǎn)診到上級?？漆t(yī)生就診。這種“三師共管”的模式不但較好地控制了仇大媽的血壓，還引導她養(yǎng)成了良好的生活習慣。

“如果每一位患者都能在家庭醫(yī)生的幫助下根據(jù)具體情況選擇去不同層級的醫(yī)療機構(gòu)就診，無序就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行蚓歪t(yī)，那么就醫(yī)感受都會好轉(zhuǎn)?！焙鲜♂t(yī)改辦副主任王湘生認為。

隨著“健康中國建設”戰(zhàn)略的推進，我國居民的就醫(yī)理念正發(fā)生著巨大轉(zhuǎn)變，“管住嘴、邁開腿”正在成為人們良好生活習慣的縮影。同時，“健康中國”作為一項國家戰(zhàn)略，從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，也正成為每一位衛(wèi)生和健康工作者的行動指南。

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