老年冠狀動脈多支病變患者完全和不完全血運重建遠期預后的比較研究

郝一莼，宋瑩，許晶晶，唐曉芳，王歡歡，劉如，蔣萍，姜琳，高立建，宋雷，許連軍，趙雪燕，高展，陳玨，高潤霖，喬樹賓，楊躍進，徐波，袁晉青

老年冠心病患者常合并有高血壓、糖尿病、血脂異常等多種疾病。由于其臨床表現不典型、臟器功能減退，而且患者體質衰弱、冠狀動脈（冠脈）病變較為復雜，故冠心病的治療風險增加。鑒于老年冠心病患者的上述特征，既往研究較少納入老年人群。目前，老年冠脈多支病變患者行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的血運重建程度是否對患者的遠期預后產生影響鮮有研究報道[1]，更缺乏大規模中國老年冠心病患者的相關臨床數據。既往研究對于老年的定義多有不同，目前尚不清楚各研究間的年齡差異是否為影響研究結果的因素。另外，完全血運重建是否適合老年穩定性冠心病患者目前仍有爭議。因此，本單中心、大樣本研究旨在通過對接受PCI的老年冠心病患者2年長期隨訪結果進行分析，探討完全與不完全血運重建對老年冠脈多支病變患者遠期預后的影響。

1 資料與方法

研究對象：本研究為前瞻性隊列研究。連續納入2013年1月至2013年12月在中國醫學科學院阜外醫院接受PCI的冠脈多支病變患者1 152例，年齡60～89歲。患者的冠心病類型包括穩定性冠心病、急性心肌梗死以及不穩定性心絞痛。排除標準：既往行冠狀動脈旁路移植術（CABG）、冠脈單支病變及直接CABG/PCI的患者。按常規治療方法置入支架[2]。對于無禁忌證者術前至少24 h口服阿司匹林300 mg/d，同時氯吡格雷300 mg負荷劑量，術中經動脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術時間超過1 h再追加3 000 U，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應用根據臨床和病變情況由術者決定。術后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d的雙聯抗血小板治療1年。

資料收集：自病例和介入治療記錄中收集患者一般臨床資料、實驗室檢查結果、介入治療資料。造影結果用定量冠脈測量（QCA）進行評價。基線SYNTAX 評分（bSS）及殘余 SYNTAX 評分（rSS）均根據冠脈造影結果按標準的評估方法。患者均簽署知情同意書且研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批。以上資料來源于中國醫學科學院阜外醫院介入導管室核心實驗室。

研究終點：隨訪2年內發生的所有主要不良心腦血管事件（MACCE）為研究終點，包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、腦卒中和支架內血栓。

定義及分組：完全血運重建定義為rSS=0，不完全血運重建定義為rSS＞0。1 152例老年冠脈多支病變患者按照年齡分為四組：60～64歲組（n=465）、65～69歲組（n=315）、70～74歲組（n=223）和 75歲以上組（n=149）。冠脈多支病變為冠脈造影至少兩支主要血管狹窄程度≥50%。心肌梗死定義為新發心肌梗死，心肌酶升高同時伴有胸部不適癥狀和（或）心電圖的動態變化[3]。穩定性冠心病定義依據歐洲心臟病學會（ESC）2013年指南定義[4]，包括心外膜冠脈狹窄、微血管功能障礙以及局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣在內的多種冠脈疾病。血運重建為缺血癥狀或事件驅動的血運重建治療，包括PCI、CABG和經皮冠脈腔內血管成形術。支架內血栓按照學術研究協會（ARC）定義[5]，包括確定和很可能的支架內血栓。腦卒中為神經科醫師確診的新發腦梗死和腦出血。出血按照出血學術研究協會（BARC）定義，包括3型、4型出血[6]。

隨訪：住院期間以及出院1個月、6個月、1年和2年隨訪。包括門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪，主要記錄MACCE。

統計學方法：采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料以±s或中位數（四分位數）表示，組間差異比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料采用χ2檢驗。生存分析采用多因素Cox生存回歸分析方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完全血運重建患者和不完全血運重建患者基線資料比較（表1）

表1 完全血運重建患者與不完全血運重建患者的基線及冠狀動脈病變特點比較[例(%)]

在1 152例老年冠脈多支病變患者中，535例（46.4%）接受完全血運重建，617例（53.6%）接受不完全血運重建。完全血運重建患者與不完全血運重建患者的年齡相當，完全血運重建患者中合并糖尿病、外周血管疾病以及有冠心病家族史的患者比例均較低（P均＜0.05），左心室射血分數、估算腎小球濾過率（eGFR）均較高（P均＜0.05）。完全血運重建患者的冠脈病變以雙支病變為主，三支病變及完全閉塞病變明顯少于不完全血運重建患者（P均 ＜0.05）。

2.2 四個年齡組患者的基線資料及冠狀動脈病變特點比較（表2）

四個年齡組的rSS以及完全血運重建率差異無統計學意義。四個年齡組中，隨著年齡增長，左心室射血分數、eGFR和β受體阻滯劑使用比例均呈明顯下降趨勢（P均＜0.05）。此外吸煙、冠心病家族史的比例在高齡老年患者中均顯著減少（P均＜0.05）。

2.3 生存分析

本研究2年隨訪率99.3%。隨訪結果顯示：在總人群中，完全血運重建患者的MACCE發生率顯著低于不完全血運重建患者（9.5% vs 14.7%，P=0.007）。單因素Cox回歸分析2年隨訪結果顯示，除完全血運重建（HR=0.63，95%CI：0.447～0.888，P=0.008） 外， 雙 支 病 變（HR=0.462，95%CI：0.298～0.717，P=0.001）、 三 支 病 變（HR=1.893，95%CI：1.265～2.833，P=0.002）也是影響 MACCE的因素（表3）。

表2 不同年齡組患者的基線及冠狀動脈病變特點比較[例(%)]

表3 單因素Cox回歸分析

多因素Cox生存分析顯示（圖1）：與不完全血運重建患者相比，完全血運重建患者的MACCE發生風險顯 著 降 低（HR=0.69，95%CI：0.48～0.98，P=0.041）；亞 組 分 析顯示（圖2），急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者（HR=0.65，95%CI：0.42～1.00，P=0.049）和雙支病變患者（HR=0.39,95%CI：0.16～0.94，P=0.037）在完全血運重建中獲益更大，穩定性冠心病患者在完全血運重建中并無明顯獲益（HR=0.77，95%CI：0.43～1.38，P=0.384）。

圖1 多因素Cox生存分析森林圖

圖2 完全血運重建患者中各個亞組Cox生存分析森林圖

3 討論

本文旨在探討完全與不完全血運重建程度對老年冠脈多支病變患者臨床預后的影響。研究結果顯示，60歲以上老年冠脈多支病變患者行完全血運重建的預后優于不完全血運重建，ACS患者在完全血運重建中獲益更大，穩定性冠心病患者在完全血運重中無獲益。

盡管近年來多項研究證明，老年人行有創性檢查及治療安全、有效[7]，但仍有部分中高危老年冠心病患者并未得到及時有效的治療，這可能與我們的傳統認識有關。在為老年冠脈多支病變的患者選擇血運重建策略時，單獨處理驅動本次心肌缺血癥狀或事件的“罪犯血管”，還是一次性解決所有可能導致嚴重心肌缺血的潛在病變，以往的研究尚無統一結論。CathPCI研究顯示，美國65歲以上（5萬余例）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行多支血管PCI的30 d死亡率高于僅行罪犯血管PCI（8.3%vs 6.3%），但在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中兩種PCI策略死亡率無顯著差異（3.4% vs 4.1%）[8]。日本SHINANO研究中，75歲以上冠脈多支病變患者（322例）行完全血運重建時主要不良心血管事件（MACE）更少，其差異在ACS（135例，41.9%）患者中更加顯著[9]。挪威After Eighty研究將80歲以上NSTEMI、不穩定性心絞痛患者（457例）按早期血運重建及保守治療方案隨機分為兩組，聯合終點（心肌梗死、血運重建、腦卒中、死亡）發生率在血運重建組顯著低于保守治療組（40.6% vs 61.4%，HR=0.53，95%CI： 0.41～0.69，P=0.0001），保守治療組的心肌梗死和血運重建風險更高[10]。當年齡大于90歲時，血運重建失去保護作用。中國CAMI研究中75歲以上（3 082例）STEMI患者接受早期PCI可以顯著降低死亡率（7.7% vs 19.9%）[11]。

本研究中完全血運重建可以明顯降低60歲以上患者MACCE風險，與國外相關研究不同之處如下：（1）本研究的特點為連續入組的觀察性研究，樣本量大，隨訪時間長達2年；（2）試驗設計及人群不同。本研究中急性心肌梗死病例數較少（197例，16.2%），合并癥較少，血流動力學、腎功能情況較好，2年死亡率較低（2.5%）；（3）CathPCI研究對象均為急性心肌梗死患者，多支血管PCI的30 d死亡率更高，然而將觀察時間延長至1年時，兩組不同首次血運重建策略患者的死亡率并無顯著差別（13.8% vs 12.2%）；SHINANO研究中，研究對象年齡均超過75歲，完全血運重建組觀察到的MACE發生率較本研究低（7.3% vs 17.2%），這可能與血運重建未納入研究終點有關；（4）完全血運重建的定義不同。本研究中以PCI術后rSS為0定義為完全血運重建，CathPCI研究并未評估是否可以達到無殘留冠脈病變；另外，該研究并未將有計劃的再次血運重建列入多支冠脈PCI，這可能導致結果發生偏倚；（6）完全血運重建增加心肌梗死等不良事件發生風險。本研究中完全血運重建患者多數為冠脈雙支病變，合并癥更少、心功能更好。然而，急性心肌梗死患者行完全血運重建必然將增加術中的對比劑用量和心室容量負荷，延長手術時間，不利于心功能恢復，因此增加了不良事件發生率。綜合上述研究，完全血運重建使老年冠心病患者獲益的結果是可靠的。

完全血運重建改善老年冠心病患者預后可能與下列因素有關：（1）相關研究顯示，在高危ACS多支病變患者中，存在冠脈彌漫性炎癥改變及多處不穩定病變[12-13]，因此未經PCI治療的殘余不穩定病變可能導致缺血事件增加；（2）不完全血運重建患者，左主干、三支、完全閉塞復雜病變多見，同時伴隨多種臨床高危因素如心功能低下、腎功能減退等，故造成此類患者遠期預后不良。

局限性：本研究為單中心、前瞻性、隊列研究，并非隨機對照研究，總體研究人群數量相對較少，事件發生率較低，未來仍需大規模隨機對照研究評價血運重建程度對老年患者遠期預后的影響。