冠心病患者住院期間痛風急性發作及危險因素分析

蘇春濤，黃崢嶸

目前文獻支持高尿酸血癥作為心血管疾病的危險因素，而且與心血管不良結局有關[1]。高尿酸血癥是痛風急性發作的最常見生化異常和直接病因[2]。國外的學者認為，痛風是冠心病的獨立危險因素[3]。美國2012年發布的痛風管理指南[4-5]指出，痛風不僅會因為疼痛和功能障礙對患者生活質量產生影響，還會產生大量的經濟和社會問題，需要盡早、積極地進行痛風的治療和抗炎預防。目前尚缺乏研究闡述經皮冠狀動脈介入治療（PCI）與痛風急性發作的關系。本病例回顧性研究探討了冠狀動脈造影（CAG）、PCI是否會影響冠心病患者術后痛風急性發作。

1 資料與方法

研究對象：按冠心病診斷標準[6]，納入2014年1月1日至2016年12月30日在我院心血管內科住院的4 620例冠心病患者，按住院期間干預方式分為接受CAG組（CAG組，n=1 431），接受PCI組（PCI組，n=1 545），沒有接受上述干預的冠心病患者設為對照組（n=1 644）。痛風診斷符合2015年美國風濕病協會/歐洲抗風濕病聯盟制定的診斷標準[7]。根據有、無痛風急性發作分為痛風急性發作組（n=54）和無痛風急性發作組（n=4 566）。

統計學方法：應用統計軟件SPSS 20.0進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻次及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用二分類Logistic回歸分析各項指標與痛風急性發作的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 痛風急性發作組和無痛風急性發作組的基本資料比較（表1）

表1 痛風急性發作組和無痛風急性發作組患者基線資料比較[例(%)]

痛風急性發作組中男性占96.30%，高于無痛風急性發作組（70.52%，P=0.00）。痛風急性發作組的血尿酸水平高于無痛風急性發作組（P=0.00）。兩組在糖尿病、高血壓、腎功能不全、高脂血癥、蛋白尿這些指標方面的差異無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 CAG組、PCI組、對照組患者的臨床資料比較（表2）

PCI組和CAG組的痛風急性發作發生率分別為2.01%（31/1 545）和1.12%（16/1 431），均高于對照組0.43%（7/1 644），差異均有統計學意義（P均＜0.05）。對照組的血尿酸水平、血肌酐水平、空腹血糖、年齡、糖尿病、高血壓、腎功能不全患者比例均高于CAG組和PCI組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

2.3 二分類Logistic回歸分析

將單因素分析P＜0.05的自變量引入二分類Logistic回歸模型，應用向前似然法進行分析，最終入選模型的有干預組別、血尿酸、性別。結果顯示，男 性（OR=9.215，95%CI：2.237～37.959，P=0.002）、血 尿 酸 水 平（OR=1.005，95%CI：1.003～1.007，P=0.000）、CAG（OR=3.706，95%CI：1.460～9.409，P=0.006）、PCI（OR=6.507，95%CI：2.719～15.573，P=0.000）是痛風急性發作的獨立危險因素。

表2 CAG組、PCI組、對照組患者的臨床基礎資料比較[例(%)]

3 討論

本研究回顧性調查了4 620例住院冠心病患者，發現住院期間痛風急性發作發病率為1.17%（54/4 620）。90%的原發性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型[8]。本研究發現，血尿酸水平每提高1 μmol/L，冠心病患者住院期間痛風急性發作風險增加0.5%。但高血尿酸水平不是痛風急性發作的必然條件，本研究中盡管對照組的血尿酸水平[（406.55±123.26）μmol/L]高 于 CAG 組 [（371.57±93.03）μmol/L]和PCI組 [（372.17±92.22）μmol/L]， 但 是 CAG 組、PCI組的痛風急性發作發生率比對照組高，差異有統計學意義。根據臨床資料，兩組痛風急性發作都是在CAG、PCI干預后出現的，我們考慮可能與行CAG、PCI時使用了對比劑有關。CAG、PCI是目前冠心病患者常用的檢查和治療方式[9]，常見的不良反應是對比劑腎病（CIN）。有研究認為，一定劑量的對比劑才會引起CIN[10-11]。Klein 等[12]發現，隨著對比劑劑量增加，CIN發生率會升高。CIN會引起腎功能受損，進而導致尿酸排泄障礙，加重高尿酸血癥[13]。目前，我院CAG檢查使用的對比劑劑量一般少于100 ml，而PCI一般需要100～200 ml甚至更多的對比劑。本研究發現，CAG組和PCI組患者痛風急性發作風險顯著升高提示高痛風發生率可能與高劑量對比劑的使用有關。

歐洲抗風濕聯盟2016年指南[14]指出，痛風是臨床常見、致殘疾病，其患病率和發病率在逐年上升，根據區域不同患病率在0.9%～2.5%不等。2008年美國兩項研究顯示，45歲以上成人中男性和女性痛風患病率分別為4.6%和2.0%[15-16]。同期的一項研究發現[17]， 2005年至2008年間中國臺灣男性和女性痛風患病率分別為8.2%和2.3%。本研究發現，住院期間冠心病患者痛風急性發作發病率為1.17%，男性患者痛風急性發作風險是女性患者的9.215倍。不過目前不同性別的冠心病與痛風之間有無關聯仍存在爭議。Krishnan等[18]認為，痛風會增加男性的非致死性心肌梗死風險，而DeVera等[19]的研究則認為，痛風會增加女性的非致死性心肌梗死風險。

曾瑋等[20]的研究將腎功能不全、糖尿病、高血壓、高脂血癥列為冠心病患者痛風危險因素，發現合并危險因素越多，痛風風險越高。而本研究結果并不支持糖尿病、高血壓、腎功能不全、高脂血癥作為冠心病患者住院期間痛風急性發作的危險因素，考慮與觀察指標時間跨度較短有關。

本研究的局限之處：首先，很多患者住院時間短，生化指標（血肌酐、血尿酸等）只有入院時的一份數據，無法進行干預前后對比。其次，患者相關飲食攝取和生活方式會對尿酸水平產生影響，由于病案中并無相關數據，無法納入本研究。再者相關藥物（利尿藥、降尿酸藥、降壓藥、抗凝藥等）的應用對血尿酸水平也會有影響，本次研究沒有納入相關藥物使用數據，可能會對結果產生一定影響。最后，由于大量樣本中沒有給出具體的對比劑劑量，無法明確對比劑劑量對痛風急性發作的影響程度。我們將在接下來的研究中收集術前、術后的血肌酐、血尿酸水平變化值以及對比劑劑量，以進一步明確它們與痛風急性發作的關系。