工傷認定調查：“社保+商保”

■文／王躍輝

作為傳統資源型重工業城市，河北省唐山市職業傷害高風險企業比重較大，工傷事故發生率較高，工傷保險行政部門每年受理工傷認定申請1 萬件左右。按照原有工作模式，工傷保險行政部門在受理工傷認定申請、審核材料發現疑點后才啟動調查程序。由于受人力、物力等保障條件的制約，工傷事故調查率不足15%。調查時機的滯后、現場調查能力的不足，增加了證據材料滅失或偽造的風險，難以保證工傷認定的客觀公正，影響工傷保險基金安全運行。從2018 年開始，一種新的“社會保險+商業保險”的工作模式在唐山市全面推開，這些難題開始迎刃而解。

政策支持 五重保障

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追溯“社會保險+商業保險”工作新模式的探索，要從2016 年說起。此前唐山市人社局注意到，《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29 號）提出，要運用保險機制創新公共服務提供方式，允許政府通過向商業保險公司購買服務等方式，提升社會管理效率。因此在2016年河北省工傷保險工作會議上提出了“在國家政策允許范圍內，創造條件探索通過向商業保險機構購買服務等方式提高效率、堵塞漏洞”的設想。2016年5 月，唐山市人社局向河北省人社廳請示開展商業保險公司協助進行工傷認定調查試點工作。2016 年6 月，河北省人社廳復函同意，并明確了“服務質量明顯提高、調查時效性和現場調查率明顯上升”的工作目標，確立了依法行政、費用合法的基本原則，規定了優勢互補、分工協作、穩步推進、互惠雙贏的方法路徑。唐山市政府對此項創新舉措也給予大力支持，將其列為唐山市政府重大改革事項，同意從工傷保險基金中列支合作調查費用，使合作調查有了可靠的經費保障。

2016 年11 月，唐山市人社局把工傷認定程序劃分為事故報備、信息采集、事故調查、作出決定等環節，將原來由用人單位負責的信息采集、驗證工作轉由商業保險公司負責，其他工作仍由工傷保險行政部門承擔。此外，恪守工傷保險行政部門主導、商業保險公司協助的原則，實行合署辦公，并建立事故報備、下達指令、進入現場、調查核實、信息反饋的完整工作流程，使整個調查工作銜接順暢，便捷高效。為確保“社會保險+商業保險”工傷認定調查模式順利試點，唐山加強制度、機構、技術、人員、輿情5 重保障，給試點工作創造了有利條件。

制度保障：出臺工傷事故24 小時報備、申報工傷公示、檔案交接和登統、核減制度等8 項制度規定，制作了《合作調查工作手冊》，將合作調查全流程納入制度化管理。

機構保障：建立合作調查指揮中心，由市人社局工傷保險處與參與合作的商業保險公司抽調工作人員組成。合作調查指揮中心是全市合作調查的“神經中樞”，以計算機通信網絡技術和自動化指揮控制系統為基礎，依托“唐山市工傷保險合作調查指揮控制系統”和中心顯示屏、手持終端等硬件設備，實現事故現場信息記錄、即時上傳存儲、可視對講交流和定位跟蹤等功能，統一調配全市工傷認定調查人員，現場指導重大疑難案件調查取證，事故現場“看得見、聽得清、信息準、反應快”，實現了“證據無遺漏、調查無死角”。

技術保障：建立全市工傷事故微信報備平臺和工傷認定網上申報系統，保證用人單位發生工傷事故后能夠及時報備，調查人員能夠迅速響應。

人員保障：通過開展業務培訓、現場實訓等方式，提升商業保險公司派駐人員的政策及能力水平，努力打造一支反應快、能力強、業務精的調查員隊伍。

輿情保障：試點初期，部分用人單位、職工對商業保險公司介入工傷認定調查不太認同，唐山市人社局通過在窗口發放宣傳單、深入重點企業宣講、在網絡報紙等媒體發布公告等形式，介紹合作調查工作流程,宣傳試點工作的重要性、合法性，得到理解、認可和支持，為“與商業保險公司合作開展工傷認定調查取證試點工作”開展創造有利條件。

調查率增高 準確性提升

與商業保險公司合作開展工傷認定調查取證試點工作，合作調查充分發揮了商業保險公司機構覆蓋范圍廣、人員設備強、管理服務優的優勢，將調查的時間節點基本控制在發生事故后的24 小時之內，保證第一時間、第一地點獲取第一手客觀證據材料。2018 年3月30 日早8 點40 分，唐山市豐潤區某企業員工發現前晚值夜班的李某昏倒在值班室地上，撥打了急救電話和人社部門工傷事故報備電話，合作調查人員與120 急救車同時到達了現場，對值班記錄、現場視頻等能證實客觀證據核實取證。這些證據充分地證實了李某在工作時間、工作崗位突發疾病的事實，使人社部門能夠快速準確作出工傷認定結論，極大地提升了工傷認定決定的準確性。

此外，建立完善的制度體系、科學的工作模式等，也讓“服務質量明顯提高,調查時效性和現場調查率明顯提升”的工作目標得以實現。

調查精準度大幅提升。合作調查模式的推廣，商業保險公司調查力量的介入，使唐山市工傷認定調查的時效性和現場調查率大幅提升。2018 年3 月8日合作調查全面推開以來，全市共接到工傷事故報備9766 件，完成合作調查7910 件，現場調查率從開展合作調查前15%提升到81%，半數以上縣區的現場調查率達到90%以上，197 件死亡事故和623 件交通事故的現場調查率達到100%。死亡事故、上下班交通事故等重點疑難案件，基本實現接到報案后24 小時內完成調查取證工作，多起事故甚至實現與120 急救車同時到達。及時到達事故現場調取第一手證據材料，提高了工傷認定的精確度。

震懾力大幅提升。隨著宣傳的深入，合作調查工作的推廣，工傷保險行政部門與商業保險公司聯合進入事故現場，第一時間調查取證的工作模式，在企業和職工中廣泛傳播，影響不斷擴大，發揮了極大的震懾作用。據統計，截至2019 年11 月底，發現包括21 個死亡案件在內的293 個案件與報備信息不符，避免了工傷保險基金損失3500 萬元。此外，還有301 件報備案件，調查人員現場核實后，申報單位主動放棄申報工傷，堵塞了漏洞，維護了基金的安全。

服務能力大幅提升。一是配套建立了“工傷保險網上申報系統”，用人單位和職工可以通過微信、互聯網辦理事故報備和下載打印各種申報資料，實現了“讓數據多跑路、百姓少跑腿”的工作目標。二是合作調查人員現場調取考勤記錄、證人證言后，用人單位不再提交，減輕了用人單位負擔。三是由于做到提前介入工傷案件，減輕了后期調查取證的壓力，提高了工傷認定工作效率，縮短工傷認定時限50%以上，使工傷職工享受待遇更加快捷，受到了職工群眾的一致好評。

行政主導是根本合作共贏是基礎

工傷保險行政部門主導是根本。與商業保險公司合作不能簡單地提要求、要結果，工傷保險行政部門要高標準、嚴要求，加強對合作調查工作全流程的管理與監督，保證調查工作合法合規，保證認定調查及時準確。要加強對商業保險公司派駐人員的管理與培訓，提高業務技能，為工傷認定提供第一手可靠材料。

加強配套制度建設是關鍵。借助商業保險公司力量，提高工傷認定調查能力是一種全新的工作模式，在大膽創新，做好頂層設計的基礎上，要加強配套制度建設，讓其在制度的框架下運行，保證合作調查的正確發展方向。唐山市探索建立的工傷事故24 小時報備制度、檔案交接制度、核減制度等制度規定，加強了對用人單位和合作保險公司的約束，保證了合作調查工作順利進行。

合作共贏是保證合作調查健康發展的基礎。商業保險力量參與工傷認定調查，對合作商業保險公司和工傷保險行政部門都是一個全新課題，在合作過程中會遇到各種各樣的問題，需要合作各方遵循“依法依規、合作共贏”的基本原則，建立有效的協調溝通機制，共同推動合作調查工作健康發展。■