尼燕：當好醫保管理領頭“燕”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

初見尼燕，很難把眼前這個身軀嬌小的女性與他人口中的“拼命三郎”聯系在一起。身為河南省人民醫院運營管理部主任，肩挑價格管理、醫院財務、醫保管理、招標采購、疾病診斷分組（DRG）管理、績效管理等多項重任，每天忙得腳不沾地。國務院特殊津貼、河南省政府特殊津貼、全國會計先進工作者、河南省醫改先進個人、多項醫院醫保管理先進個人等榮譽，見證了她的足跡和業績，“為醫保人出彩”成為她奮斗的幸福源泉及不竭動力。

愿為醫保而生

曾經，“愛寫、愛玩、愛運動，并酷愛穿白大褂”的尼燕想寫一部歌頌醫護人員救死扶傷的小說。1983 年，她作為縣里的“掐尖生”去了衛校，畢業后分到了河南省人民醫院小兒科。因為深受“財務家庭”的熏陶，天生對數字敏感的尼燕對會計深感興趣，利用空余時間取得了審計和會計資格證，轉行財務工作后，獲得高級會計師職稱的尼燕成為醫院財務處負責人。

兼具財務和醫學知識背景，尼燕被河南省衛生廳借調4 年，多次參與全國醫療服務價格的檢查和督導，協助出臺了7 批醫療服務項目價格。“2011 年底院領導找我談話，希望我負責院醫保辦工作，說實話我很茫然，當時對于醫保管理是‘門外漢’，而且打心底里不舍財務專業。”尼燕說。工作還沒有交接，主管院長就派尼燕參加人社部組織的醫療機構醫保管理年度培訓班。同班來自東北的一家醫院醫保辦主任勸她：“你干財務多好啊，醫保辦工作太累太瑣碎！”可尼燕還是懷著忐忑的心情上任了。

尼燕每天都會關心新農合省內異地就醫醫療費用單據的整理情況。

從跟數字打交道到跟人打交道，“轉行對我來說挑戰很大。”尼燕說，尤其是2012 年省直醫保中心籌劃實施總額預付制度，當年分給醫院的醫保費支付總額是8500 萬元，比往年少了1500 萬元，“這等于給了我一個下馬威”。

“醫保管理是個大綜合專業，需要財務、醫學、醫務、價格、績效等多方面的知識，回想多年工作經歷，似乎都是為醫保管理工作作鋪墊。我開始意識到這才是真正的‘夢想天地’，自己是為醫保而生的。”因此，尼燕在接手醫保管理后，加班加點學習醫保政策和醫保知識，了解及分析醫院前3 年的參保患者總人次、總費用、統籌費用、收支結余、補償率、目錄外藥品比例等各種醫保管理指標。“我這人的特點是越是挑戰越有干勁，面對困難不回避、不拖延、不懈怠，不當二傳手、不守攤過日子、不做甩手掌柜，一定要扭轉醫院醫保管理不容樂觀的局面。”

尋求費用管理之道

2013 年，尼燕將控制醫院醫保結算費用作為醫保管理抓手，策略是結合各病區實際情況，制定基金分配方案，每年初將醫保基金指標分配給全院各個臨床科室，每月底和季度末定期進行指標考核，有獎有罰。“結算方案考核什么指標，我們就控制什么指標，如次均費用、目錄外藥品比例、門診住院人次比、人頭人次比等。”

醫保結算總額分配離不開成本測算，為此，尼燕經常加班加點，埋頭苦干到深夜，“現在回想起來，辦法雖然簡單粗放，但立竿見影，遏制了費用過快增長，為以后的行為規范和控費工作打下了良好基礎。”

功夫不負有心人，漸漸地，全院開始關心和重視醫保管理。1 年多的時間里，尼燕為臨床科室培訓醫保支付制度改革知識達近百場，“醫保管理和醫療服務唇齒相依，‘皮之不存，毛將焉附’，醫院雖是相關各方矛盾的焦點，卻是費用的操盤手和控制的主力軍。”她的宣講時間地點不一，有時是晨會交接班，有時是業務學習，甚至連私人聚會和聯歡會都不放過，“只要讓我講政策，在哪兒都一樣”。醫院醫保管理的工作重心開始由“費用結算”向“費用管理”轉變，醫保管理的理念由“要我管理”向“我要管理”轉變。

醫保拒付管理也是尼燕下大力氣攻克的難題。“前幾年，臨床醫生經常跟我倒苦水，‘尼主任，不是我想違規被扣款，關鍵是醫保類型太多，目錄不一致，政策各異，你看，我白大褂口袋里左邊裝醫保，右邊裝農合，確實不好記啊！’”尼燕大受觸動，“我下決心改變這種狀況，讓信息多提示，讓醫生少死記，把時間還給病人。”

意識到信息系統的重要性，尼燕親自參與醫保預警信息系統的開發，與醫務部、藥學部、財務部、信息中心聯動管理，研發了“醫保新農合醫藥費用信息預警系統”、醫保自動審核系統，實現事前、事中控制，不僅可以讓臨床醫生直觀地了解到目前的醫保費預算使用情況，還可以查詢次均費用、目錄外藥品比例、省醫保統籌額度使用及結余情況，讓醫生們做到“心中有數”，大大減少了不規范行為。該系統被多家醫院推廣使用，還受到國家衛生主管部門的認可。2012 年至2018 年，河南省人民醫院目錄外藥品比例從過去的33.3%降至5.19%，醫保扣款率從0.42%降至0.02%。

當然，控費并不意味著醫療質量的下降，“提升醫療質量和控制醫保費用是一個長期的、不斷平衡的過程。須在保障醫療質量的前提下科學控制費用。”數據顯示，醫院DRG 組數從2014 年的682 組增加到2018 年的763 組，疾病診治難度指數（CMI）達到0.99，2018年DRG 病種覆蓋率達到76.8%，病種廣度和難度持續增加表示醫療質量在不斷上升。同時，醫院收治疑難重癥患者和三四級手術占比全省第一，臨床醫療質量和費用管理實現雙贏。

2017 年，尼燕競聘為醫院運營管理部主任，分管醫保辦、采供辦、績效辦、DRG 辦公室的工作。“近年醫保政策變化很快，醫院成立運營管理部，也賦予了醫保管理職能新的定位，包括服務、管理、控費、提效、談判、采購等等，這些都是醫改的重要內容。”

“我將無我、不負醫患”

在河南省人民醫院醫保辦，年輕的工作人員封華告訴記者：“尼主任永遠精力充沛，每天都是深夜下班，那股子工作熱情和認真勁兒在醫院都是出了名的。”尼燕笑著解釋：“我白天需要忙醫保辦的各項工作，晚上才有點空閑時間想規劃、做分析、寫課件等等，幾乎沒有在凌晨兩點前睡過覺，要感謝新來的年輕人，減輕了我很多工作壓力，現在下班時間已經提前不少了。”

整天忙于工作的尼燕，在醫院附近租了房子，就是為了方便深夜下班；因為自己無暇照顧家庭，同樣工作忙碌的愛人便承擔起了家務重任；連父母生病住院半月，尼燕都抽不出時間前去探望一下。“雖然有愧家人，但這些年我一直堅持‘我將無我、不負醫患’的信念，醫保辦窗口 ‘全年無假日’提供服務，從我接管時的每年有近10 例投訴，到后來逐年下降為零，現在已實現5 年零投訴，患者經常悄悄放下各種水果、土特產，贈送的錦旗更是數不清，這是對我們工作的認可，再累也值得。”

9 年的醫保路程，尼燕經歷了河南省醫保支付制度改革、城鄉居民醫保整合、省內異地就醫聯網結算、跨省醫保聯網結算、大病醫療保險、困難群眾大病補助等一系列醫保改革。“每一場都是硬仗，但也促進我成長。”在財務、審計、醫保、價格、運營方面的歷練，讓尼燕先后成為河南省會計領軍人才、全國（首屆）衛生計生行業經濟管理領軍人才和財政部全國會計領軍人才。

雖然日常工作早已接近滿負荷，現在的尼燕受北京、上海、天津、福建、江蘇等醫院協會醫保專委會、衛生經濟學會等機構邀請，還積極參加省內外各種學術論壇，分享河南醫保管理經驗。同時，在全國縣域聯盟的支持和邀請下，致力于將管理經驗帶給內蒙古、甘肅、貴州等較為偏僻的縣市醫院。她這樣無私的奉獻只愿推動我國的醫保管理水平共同進步，邁上一個新的臺階。

“最讓我感動的是去年臘月二十三在遵義講課，課程1 個小時，講課的大部分主題都是關于醫療費用控制和管理，很受縣域醫院院長們歡迎，結束后互動提問時間達到1 個半小時，主持人多次提議停止都打不斷院長們的熱情，我感覺他們太需要聽了，這比我在大城市講更有價值。”河南永城市中心醫院院長就是尼燕的“粉絲”，每次聽課不僅要求合影，還全程錄像，回去要放給醫院職工學習。

“去偏遠地區交流經驗雖然辛苦，但實現了傳幫帶的夢想，雁過留聲，無愧于心，這對我來說是有價值的事。”尼燕說，她常以此小詩勉勵自己：歸零心態放/空杯意識強/漫漫領軍路/自省且自強/做好領頭雁/帶動勇翱翔。■