大數據提升醫保監管效能

■文／高遠祖 喬閣超

近年來，天津市醫保基金監管工作在全民醫保、城鄉一體、聯網結算的基礎上，創新應用實時監控，利用大數據分析開展精準執法，嚴厲打擊欺詐騙保，在全面推進醫保基金智能監管工作中實現了新的突破。

實時監控關注全過程

在建立全市醫保集中大數據庫的基礎上，天津市結合醫保監督執法實踐經驗，以及欺詐騙保行為規律和趨勢變化，率先研發應用醫保實時監控系統，實現全市診療宏觀展現、違規指數分析、費用趨勢變化、移動執法監督等4 大功能，形成了49 大類、441 小項基礎監控指標體系，通過信息化技術對全市1600余家醫保定點服務機構、4.2 萬名醫保服務醫師（藥師）、1000 余萬參保人員的就醫診療數據進行自動篩查分析，實行全過程、網絡化實時監控，并從監管對象的性質、類型、群體等不同維度對各種疑似違法違規行為進行判斷、追蹤、分析和評估，極大地提高了監管針對性和對違規行為的發現效率。

天津市實時監控系統重點突出6 大特點：一是建立監管風向標，通過費用趨勢監控，將單純行為監管升級為行為和趨勢并重的實時監管模式；二是建立違規指數系統，將違規行為按性質輕重分別打分賦值，轉化為違規指數實時呈現；三是啟用移動執法終端，通過移動客戶端遠程登錄實時監控系統，為當場調查取證工作提供有力支撐；四是啟用醫學知識庫和藥品分類編碼數據庫，對就醫診療過程中的藥品用法用量、對癥治療、配伍禁忌進行實時精準分析，直至片、粒、支等最小醫保要素單位；五是建立關鍵指標監控主題庫，總結常見違規行為的特點和內在聯系規律，得出關鍵性指標，匯總建立監控主題庫；六是建立單位監控體系，以參保單位為對象，結合單位所在地、居住地、就醫地等信息，與門特登記、就醫人群、費用變化等信息關聯，精準鎖定斂存社保卡等違規行為進行重點打擊。

創新監管方式提供精準導向

在實時監控系統大數據分析的支持下，天津不斷創新工作機制，通過鎖定目標范圍、多種手段治理、跟蹤效果評估等一系列以數據為核心的數據鏈的串聯，為開展監督檢查和行政執法工作提供精準導向和強有力的支撐。

建立網警巡查工作機制。依托實時監控系統自動鎖定疑似違法違規的機構和醫師，采取監控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式開展“網警巡查”。首先，從數十萬條疑似違規數據中選取不同主題，以頻繁觸碰指標為線索，篩查出存在疑似違規行為的定點醫藥機構及其醫保服務醫師（藥師），實施“點對點”警示短信推送，督促其自覺規范診療行為。其次，成立約談小組，根據醫療機構分布區域、級別、性質，對違規問題突出、較為集中并具有代表性的醫療機構進行現場約談及電話問詢，以點帶面形成有效震懾，將對違規行為的事后處罰向事前、事中的警示提醒延伸，寓監管于服務之中。再次，在短信提醒和約談問詢后，繼續對鎖定的定點醫藥機構及其醫保服務醫師（藥師）進行跟蹤監控，對整改不到位或存在重大違規嫌疑的定點醫藥機構，及時立案查處。最后，定期開展“回頭看”行動，對查處存在違法違規的定點醫藥機構和醫保服務醫師（藥師）進行監控，重點分析整改情況及是否存在其他違規現象。通過一系列監管措施，做到隨時預警、迅速反應、及時查處，通過立案一批、約談一批、整改一批、跟蹤一批，讓定點醫藥機構時刻感受到實時監控系統的高壓管控。

啟用移動執法終端。為便于執法人員現場認定違法違規行為，天津借鑒相關行業經驗，研發啟用了移動式執法終端。執法過程中，執法人員持移動執法終端遠程登錄實時監控系統進行查詢分析，當場即可完成以下執法工作：一是調取醫保服務醫師（藥師）和參保人員照片，核實其身份；二是查閱醫保服務醫師（藥師）的項目匯總信息，核實藥品處方、治療登記及檢查項目，分析是否如實為患者提供服務，是否如實將相關項目和費用按照規定上傳；三是核實醫保上傳項目對應的醫療器械和設備，檢查是否存在串換、虛報或者高靠等行為。通過移動執法終端直接對違規行為予以精確指證，效率大大提高。

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組織開展專項檢查。依托實時監控系統，針對各類群體和不同階段的重點違規情況，持續開展各種主題的專項檢查行動，針對大數據分析系統發現的違法違規行為以及醫療費用異常增長的定點服務機構，組織市、區各級醫保行政、經辦、監督機構以及衛生、公安、市場監管、藥品監督等多部門開展聯合檢查，充分發揮各部門職能優勢，將醫保實時監控系統效能最大化，積極推動醫保監管深入發展，形成監管合力和強力震懾。

建立醫保監管服務平臺。依托現代通信技術開發建立醫保監管服務平臺，將全市1600 余家定點服務機構和4.2萬名醫保服務醫師（藥師）聯系方式進行集中整合，并與實時監控系統有效銜接，搭建短信平臺，為監管對象提供“直通式”和“零距離”的網絡化通信服務。在實時監控系統指數分析的基礎上，將醫師違規行為分門別類整理歸納，根據違規行為和情節，以群發、特定、專題等方式向分管院長、醫保科長和醫保服務醫師（藥師）發送短信，及時提醒和警示醫保服務人員規范自身診療行為。截至目前，已發送短信46 萬余條，實踐證明及時有效的警示提醒比處理處罰的效果更加明顯。

打造現場警示教育基地。依托實時監控系統大數據跟蹤分析，定期集中組織涉嫌違規比較突出的醫療機構，以“請進來，現場看，紅紅臉，出出汗”的方式，約請重點監控定點醫藥機構的分管院長、醫保科長、臨床醫師以及民營醫院管理人員等，進行現場警示教育，教育、引導定點醫藥機構加強管理，規范診療服務行為，逐步打造醫保監管現場警示教育基地。主要做法包括：播放執法錄像，直接展示監督檢查中發現的違法違規行為和有關違法證據，引以為戒；現場點名分析，通過實時監控系統分析違法違規風險點，當場指出約請定點醫藥機構及醫保服務醫師存在的疑似違法違規現象，使其紅紅臉、出出汗；堅持以案說法，選取部分典型案例進行現場分析，明確各種違法違規行為應負的行政責任、刑事責任及黨政責任，形成有力震懾；加強政策宣講，現場宣講最新出臺的醫保監管政策法規和監管措施，警示其遠離違規“警戒線”、不碰違法“高壓線”，確保醫保基金持續安全運行。

積極推進“互聯網+視頻監控”。2017 年以來，天津積極探索將“互聯網+視頻監控”應用到醫保監管工作中，在定點服務機構重點點位布置視頻監控設備，并通過互聯網架設監控平臺。截至目前，已實現與1150 余家定點醫藥機構的視頻監控設備的直線連通，下一步將逐步做到全覆蓋。通過實時監控系統大數據分析和視頻監控的有機結合、互為支撐，實現診療數據和服務影像實時對比，線上線下同步監管，大大提升了效能。

推廣應用人臉識別技術。為精準打擊冒名就醫違法違規行為，天津在虛假糖尿病門特復查鑒定工作中，引入“人臉識別、比對”一體機，實時驗證人員身份，嚴防門特代辦現象發生，并逐步向全部門特登記窗口、糖尿病鑒定中心推廣。下一步，還將繼續探索在醫師（藥師）工作站，以及參保人員掛號繳費、取藥、治療檢驗等過程，全面應用人臉識別技術，規范醫師（藥師）實名出診和參保人員實名就醫。

探索建立藥品全程追溯管理。利用醫保藥品電子監管碼，積極與新華網醫保鑒證核查平臺進行合作，引入電子監管手持終端設備，嵌入電子監管碼掃碼系統，對藥品使用異常的定點醫藥機構，實施藥品電子監管碼每日歸集上傳，通過大數據分析精準篩查核實其藥品使用的真實性和藥品流向，建立藥品全程追溯管理機制，有效防止藥品空刷，以及非正常渠道購進藥品等行為。

天津依托實時監控系統，不斷探索智能監管，逐步實現了從人工核對向系統篩查、從網絡監控向移動執法、從行為監管向趨勢分析、從數據采集向影像記錄的跨越，為執法人員開展現場執法提供導向和信息化支撐。依托醫保實時監控系統開展監督檢查，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。自2013 年以來，累計篩查分析疑點數據135 萬余條，累計查處定點醫藥機構760 家次，追回醫保基金7695 萬元，罰款5068 萬元，向公安司法機關移送涉嫌犯罪案件56 起，有效維護了基本醫療保險運行秩序和基金安全。■