成都：“大數據+醫保監管”破解三大矛盾

■文／劉一彬 熊敏 李妙玨

過去十年，成都市醫保參保人數以年均6%的速度快速增長，高于全國1.5 個百分點。截至2018 年末，成都市擁有參保人員1682 萬人，較常住人口多49 萬人，定點醫藥機構12032家，全市醫保經辦機構人均服務人次比1:60000，日均刷卡26.13 萬人次，日均醫保基金支出7500 萬元，各項指標在中西部城市中均位居前列。

成都市醫療保障事業在蓬勃發展的同時，也面臨著“一多一少”“一高一低”“一快一慢”三大矛盾，即監管對象多而管理人員少、社會期望高而管理能力低、騙保方式升級快而監管能力提升慢。為破解三大矛盾，成都遵循智慧監管思路，進一步深化信息技術應用，著力提升醫保監管質效，逐步形成了“大數據+醫保監管”品牌，為全市參保人員、定點醫藥機構提供了強大的醫保監管支撐。

載體升級智慧監管強支撐

智慧監管的核心在于智能系統的支撐能力，因此，堅持不斷升級載體是首要工作。首先，優化升級智能監控平臺。“大數據+醫保監管”智能監控平臺于2014 年開發上線，經過幾年完善優化，于2018 年底建成“大數據+醫保監管”智能監控3.0 平臺。目前該平臺已形成7 大板塊68 個功能模塊，具備智能監控預警、多維度分析、重點篩查、移動稽核四大主要功能，基本實現了醫保監管“智慧大腦”的中樞定位。其次，建立區域分級監控中心。在8 個區（市）縣建立了區域性智能監控分中心，負責各片區的智能監控和數據分析工作，并及時核實監控疑點數據，形成了遍及全市的數據收集、處理網絡系統。再次，配套開發移動稽核終端。成都醫保開發了移動稽核手機應用程序（APP），稽核人員可在APP 上申領稽核任務，接受指揮中心指令數據，現場采集音視頻證據，實現了醫保稽核任務的生成、指派、處理、反饋全程閉環管理。

依托上述系統，成都實現了從宏觀、中觀、微觀3 個維度對定點醫藥機構、經辦機構、醫保醫師、參保人等各方，以及病種、藥品、診療、耗材等項目的實時在線監控，形成了較強大的中樞控制能力。

標準統一數據采集規范化

監管的有效性依賴于數據的準確性和規范性，幾年來成都將規范數據采集作為長期持續工作。一方面，試點實時上傳破解數據準確性難題。為破除醫保各相關領域數據壁壘，解決監管信息數據橫向不連接、縱向不貫通以及數據上傳不全面、不及時造成的大量“信息孤島”問題，2018 年底選取了武侯、新津兩區的醫療機構開展醫保數據實時上傳試點工作，探尋醫保醫療數據一體化之路。截至目前，武侯、新津區域內80 余家醫療機構已實現醫保數據實時上傳，醫保部門可實時調閱醫療機構部分醫療文書、檢查化驗結果，確保醫保基礎數據采集的及時和準確。

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另一方面，制定地方標準解決數據規范性難題。為從根本上解決醫保運行分析、智能監控基礎指標不一致問題，2019 年，以醫保大數據為支撐，成都市啟動了醫保數據標準化研究，全力編制《基本醫療保險運行分析指標體系》。該指標體系系全國首個地方標準，在國家原193 項標準基礎上拓展完善為518項，并逐一明確了518 項監控分析指標的名稱、口徑、計算公式。該地方標準編制完成后，將對全市醫保數據規范采集和運行分析起到極大的推動作用，進一步提高數據采集和運用分析的效率，實現更精準高效的監管。

分析預警數據應用智能化

數據的生命力在于應用，提升數據分析預警能力將使智能監控更有效。成都醫保著重在重點領域進行大數據分析。確定了5 個大數據分析主題，重點針對醫保基金運行風險、醫療服務機構、參保人、疾病病種、診療服務項目明細，建立了數據對比、數據切片、數據挖掘等大數據分析功能，精準監測醫保基金運行軌跡，及時提出風險預警。目前平臺能實時對高血壓、糖尿病等34類慢性疾病、51 種藥品、13 種診療項目、36 種高值耗材開展精細化監測預警。根據風險預警信息，平臺將監控重點集中在住院數據的監控分析上，以頻繁就醫、過高費用、過度診療、分解住院等為基礎，設置了4類41項監控指標，運用監控系統篩查出來的異常數據，對疑似違規定點醫療機構、醫務人員、就診參保人等進行重點稽查，并列入重點監控名單，目前已通過數據分析和風險預警累計發現疑點102 條。

同時，配套推進誠信系統建設。基于大數據算法和模型配套建立了誠信評價子平臺，將全市醫藥機構醫保服務行為和醫療服務質量納入誠信子平臺，實行分值定量評價，根據定量評價結果實行分類重點監管。建立“黑名單”管理機制，對違反醫保規定的慢性腎臟病門診血透病人實行“黑名單”管理，要求其全額墊付醫療費用進行屬地審查報銷。建立違約定點醫療機構誠信管理機制，加強對定點醫療機構、醫保醫師違約行為監管約束。

即時響應線上線下一體化

即時響應能力事關數據應用成效，線上線下聯動對于打擊醫保違規行為有很好的震懾作用。一是試點遠程在線實時視頻監控。2018 年6 月，在雙流、崇州的1000 多家定點零售藥店試點，安裝了音視頻遠程監控設備，通過遠程視頻監控系統，24 小時實時實景全程在線抓拍監控對象行為。試點開展以來，兩地線上月均篩查數據1000 多條。二是建立線下即時響應機制。稽核人員依托移動稽核APP，對線上產生的疑點信息數據即時響應，迅速開展現場問題核查。試點開展以來，線下月均現場稽查定點醫療機構20 多家次、發出稽查告知書30 多份。通過線上全方位監測、精準分析、實時預警和線下的即時響應、稽核查處聯動，極大提升了監管效率，加大了對重大醫保違規行為的查處力度。2017 年3 月以來，全市共查處違規定點醫藥機構3025 家次，追回違規醫保基金2433 萬元，拒付醫保基金536 萬元，扣減醫保保證金4202萬元，維護了醫保基金安全有效運行。

創新警示教育事前防范系統化

在醫保智能監管工作中，系統的事前風險防范思路離不開社會參與，成都堅持強化警示教育，實現事前防范系統化。一方面，推進醫保警示教育陣地建設。2017 年，對標天津、上海等醫保智能監控先進城市，對原數據中心監控大廳進行升級改造，建成了占地面積200 余平方米，擁有超高清顯示大屏和8 個智能監控席位、22 個功能展示屏幕，能同時容納60 人的數據中心。新的智能監控數據中心建成，不僅進一步夯實了醫保監控基礎，也大大提升了智慧醫保的成都形象，更為全方位開展醫保警示教育提供了強大的技術支撐。另一方面，積極打造醫保警示教育品牌。依托智能監控數據中心的場地和大數據分析成果，建成了全國第一個“醫保服務機構警示教育培訓基地”，形成了系統現場演示、以案說法、政策宣講3 個警示教育板塊，著力打造醫保警示教育品牌，以期增進社會共識、形成系統防范醫保風險的能力。截至目前，已對22 個區（市）縣的953 家定點醫療機構開展28場醫保監控事前提醒警示教育培訓，累計培訓2890 余人次，為增進監管對象法治自覺和規范共識、加強重點領域風險防范起到了未雨綢繆的積極作用。

成都智慧監管已取得初步成效。下一步，將緊緊圍繞和服務于全市國際化營商環境建設年中心工作，以推進“兩試點一示范”建設為契機，積極創建國家級“醫保智能監控示范點”，繼續探索醫保大數據、人工智能、人臉識別、智能手環等現代信息技術的融合創新應用，升級研發“大數據+醫保監管”智慧監控平臺，配套推進醫保誠信體系建設，加快建設公平醫保、陽光醫保、智慧醫保、責任醫保，充分發揮醫保杠桿和導向作用，積極推動“三醫聯動”，全方位參與打造國際醫療消費中心工作，為推進國際化營商環境建設貢獻醫保力量，讓參保人員感受到更多獲得感、幸福感。■