MRI增強在剖宮產術后子宮疤痕妊娠診斷中的應用價值

吳曉鋼

[摘要] 目的 探討MRI增強在剖宮產術后子宮疤痕妊娠診斷中的應用價值。方法 回顧性分析該院2016年2月—2019年2月經臨床及病理證實為疤痕妊娠的23例患者。結果 18例長T1、長T2信號陰影表現為近似圓形、均勻，5例長T1、長T2信號表現為近似圓形、混合。 結論 剖宮產瘢痕妊娠的MRI增強成像具有特定的屬性，對臨床及超聲或其他診斷技術難以診斷的病案可進行進一步的MRI增強成像檢查，提高診斷率。

[關鍵詞] MRI增強，剖宮產術，妊娠瘢痕，應用價值

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0177-03

The Value of MRI Enhancement in the Diagnosis of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

WU Xiao-gang

Department of Radiology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215128 China

[Abstract] Objective To explore the value of MRI in the diagnosis of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods A retrospective analysis of 23 patients with scar pregnancy confirmed by clinical and pathology from February 2016 to February 2019 in the hospital. Results The shadows of 18 long T1 and long T2 signals were approximately circular and uniform， and 5 long T1 and long T2 signals were approximately circular and mixed. Conclusion MRI-enhanced imaging of cesarean section scar pregnancy has specific properties， and further MRI enhanced imaging examination can be performed for clinical and ultrasound or other diagnostic techniques that are difficult to diagnose， and the diagnostic rate can be improved.

[Key words] MRI enhancement; Cesarean section; Pregnancy scar; Application value

剖宮產后瘢痕妊娠（CSP）是指剖宮產后的第二次妊娠，其中妊娠囊或胚囊被植入先前子宮切口的瘢痕中。這是最不常見的異位妊娠。CSP是剖宮產手術后非常常見的長期并發癥之一。最近幾年以來，生活條件的改善造成剖宮產的概率也隨之增加，致使CSP的發生率也就跟著逐年增加[1-2]。大量臨床研究表明CSP的臨床表現缺少一定的敏感性與特異性，容易造成漏診以及誤診，給臨床醫師或者醫院帶來負面影響，亦或是造成患者并發其他嚴重并發癥。所以及時有效的正確診斷和治療對于臨床CSP是非常重要和必要的。目前至少在國內各大醫院對CSP的MRI增強診斷報道的例數還是比較少的。該次研究對2016年2月—2019年2月，該院經臨床病理證實的瘢痕妊娠23例CSP的患者的MRI影像進行回顧性分析，為CSP的早期診斷提供有效的依據，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

該次選取的23例患者均為臨床及病理證實為疤痕妊娠的患者。年齡21～36歲，平均（27.2±3.6）歲。前次剖宮產是1～2次。瘢痕妊娠與最后一次剖宮產的間隔為2～10年。瘢痕妊娠與剖宮產的平均間隔為（4.5±1.3）年。所有患者均有絕經史，51～87 d，平均（60.3±9.7）d。其中陰道不規則出血有4例，規律性出血的有1例，人工流產后陰道出血1例，有輕微的下腹部疼痛4例，血HCG明顯升高。23例患者全部都經過手術病理樣本取樣證實，并且所有的患者既往都沒有糖尿病、高血壓、心臟病、肺部疾病、肝臟疾病、腎病等慢性疾病。

1.2? 儀器與方法

采用GE1.5T磁共振掃描，患者取仰臥位，盆腔相控陣線圈。掃描序列包括：橫斷位T1WI序列，重復時間（TR）540.00 ms，回波時間（TE）9.27 ms;橫斷位T2WI抑脂序列， TR 4 040.00 ms， TE 89.52 ms;矢狀位T2WI抑脂序列， TR 4 300.00 ms， TE 107.89 ms;冠狀位T2WI抑脂序列， TR 3 400.00 ms， TE 67.52 ms;DWI序列（b值=700），TR 4 825.00 ms， TE 82.20 ms;視野（FOV）為320 mm×320 mm，矩陣256×256，軸位層厚6 mm，冠狀位及矢狀位掃面層厚5 mm，掃描范圍：從腰5椎體下緣水平到會陰部層面;增強掃描時向肘靜脈內注射Gd-DTPA造影劑，劑量0.1 mmol/kg，速度為2 mm/s，注射后分別行橫斷位、冠狀位、矢狀位T1WI壓脂增強掃描。

2? 結果

MRI增強診斷正確23例，準確率100%。

①病灶的部位：病灶均位于子宮前下壁，局部可見剖宮痕，呈稍長T1稍短T2信號，鄰近瘢痕處可見妊娠囊。②病灶的大小和形態：病灶呈圓形或類圓形;該組病例最小病灶大小約15 mm×12 mm×16 mm，最大的約50 mm×32 mm×37 mm。③病灶信號特點：18例增強MRI顯示病灶邊界清晰，表現為妊娠囊包膜完整，為稍長T1、長T2信號影，增強后呈環形強化;5例境界模糊，妊娠囊包膜不完整，表現為類圓形混雜長T1、長T2信號。

圖1A-C，女，30歲，術后證實為疤痕妊娠。

圖1A，失狀位T2WI抑脂像示子宮前下壁疤痕處肌層明顯變薄、凹陷，宮腔內疤痕處見類圓形高信號孕囊，邊緣較清，信號均勻。

圖1B，失狀位T1WI增強示孕囊內容物未見強化，囊壁環狀強化。

圖1C，橫斷位T1WI示子宮腔內見類圓形低信號孕囊，周圍少許高信號出血。

圖2A-C，女，31歲，疤痕妊娠患者。圖2A，失狀位T2WI抑脂像示子宮體積增大，子宮前下壁疤痕處肌層變薄較明顯，疤痕處見團塊狀高、低混雜信號，向前壓迫膀胱。

圖2B，失狀位T1WI增強呈不均勻強化，邊界欠清，周圍見迂曲血管。

圖2C，橫斷位T1WI示團塊狀高、低混雜信號，條片狀高信號為出血。

3? 討論

3.1? 病因及發病機制

目前臨床對于CSP的病因仍然不清楚，沒有明確的病因，但是正在研究當中，取得了一定的進展。一般公認為CSP與子宮內膜發生損傷或者病變、子宮切口良久不愈以及瘢痕的形成有很大的關系[3-4]。第2次懷孕時，懷孕的卵子會穿透疤痕和植入疤痕的小裂縫，因為肌肉層和子宮內膜沒有正常的疤痕，底部的蛻膜發育不良或有缺陷，直接由營養物質營養。細胞侵入子宮肌層，促使絨毛附著于子宮的肌層并且移植轉移，更嚴重的情況造成了穿透子宮肌層和漿液層。因為此病變的局部血管非常的多，然而術中子宮肌層又沒有正常的瘢痕，所以不能達到有效的止血。清潔子宮腔時很容易導致無法控制地出血。

3.2? MRI增強表現特點

MRI是診斷 CSP 的重要影像學方法之一，檢查準確率高。當超聲診斷存在疑問或需要進一步明確診斷時，這時候增強MRI成像僅是一種補充檢查手段。 軟組織的高分辨率和增強磁共振成像的多序列，多指數和多向性的成像特點在評價盆腔的內部結構等多方面具有相當大的優點，所以對CSP的臨床診斷具有十分重要的意義。 增強的MR成像可以清楚地顯示妊娠囊前壁下子宮節段，子宮內膜腔，剖宮產瘢痕和妊娠囊之間的關系，也將使妊娠囊的位置明確定義，子宮肌層的厚度和子宮的絨毛侵入鄰近器官，并通過測量妊娠囊的大小，發現病變的信號特征，病變與周圍組織解剖關系及子宮周圍有無出血，是一種有效的監測治療方法。此外，MRI增強可以準確顯示病灶的位置和穿刺部位，為評價病灶的療效提供較高的參考價值[5-6]。該研究對23例患者中的6例進行了介入性子宮動脈栓塞和甲氨蝶呤灌注治療。4例采用甲氨蝶呤和口服米非司酮治療。其中1例入院前陰道不規則出血，1例人工流產后陰道出血，但是手術在進行過程中都非常順利，使出血的量非常少。

3.3? 鑒別診斷

①難免流產，子宮增大，妊娠囊落入子宮峽部，但胎兒囊變形，胎兒已經死亡，妊娠囊不能侵入肌層，子宮峽部的前壁切口肌肉層沒有看到變化，血供不豐富，HCG水平下降，伴有陣發性腹痛、陰道出血等。②宮頸妊娠：子宮頸管放大，可以看到孕囊內，子宮頸緊密關閉，肌肉層的子宮前壁是完整的，和血液供應子宮峽部切口并不富裕[7]。③惡性滋養層的腫瘤：疤痕妊娠的圖像可以在肌肉層現在的混合信號，豐富的血液供給組織，有時難以區分。

增強MRI技術可以獲得清晰的子宮及孕囊的多維圖像，區分宮腔，全面觀察孕囊與子宮瘢痕的關系，從而達到準確診斷。有學者發現，剖宮產后子宮瘢痕妊娠的主要影像學表現為子宮瘢痕內的囊性、囊性結節或腫塊。增強磁共振成像和磁共振成像可以診斷，但增強MRI還可以進一步澄清是否有出血子宮腔內孕囊，觀察子宮肌肉層的厚度和是否有絨毛的入侵，這是一種理想的方法在子宮疤痕妊娠的早期診斷。該研究結果顯示，MRI增強診斷正確23例，準確率100%，經手術病理證實。與朱輝等人[8]的研究結果（MRI增強準確率95%）相似。同時，子宮瘢痕妊娠易發生胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等。增強MRI顯示胎盤邊緣良好，可早期鑒別診斷胎盤。這組患者發現了危險的前置胎盤。此外，需要識別與滋養細胞腫瘤，子宮疤痕妊娠的MRI圖像的特點，焦或彌漫性子宮肌層內的入侵，常常伴隨著相鄰關節顯示不清楚或中斷，部分典型的肌肉“葡萄”或“蜂巢”形狀的變化，動態增強的特點是快進快出密集的模式。

綜上所述，增強MRI可用于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的準確診斷，具有較高的應用價值。

[參考文獻]

[1]? 趙沁萍，丁可，黃建寧，等. 3.0磁共振高分辨成像技術在剖宮產術后疤痕妊娠診斷中的臨床應用價值研究[J].影像研究與醫學應用， 2019， 3（4）：11-14.

[2]? 吳宇，曾學文. 超聲配合3.0MRI應用于剖宮產術后切口瘢痕妊娠診斷價值評價[J].四川醫學，2018，39（7）：101-103.

[3]? 傅柳陶，金東，衛兵，等.陰道超聲聯合MRI對剖宮產后子宮切口瘢痕處妊娠的診斷價值[J].安徽醫學，2018，39（8）：13-15.

[4]? 趙沁萍，丁可，黃建寧. 剖宮產術后瘢痕妊娠患者的3.0 T MRI動態增強掃描影像特點及其臨床意義[J].廣西醫學， 2018， 40（16）：1886-1888.

[5]? 李瑛，羅軍. 剖宮產術后疤痕妊娠MRI影像特征及其對治療方案的指導價值[J]. 中國CT和MRI雜志， 2019， 17（2）：78-80.

[6]? 銀杰. 經陰道彩色多普勒超聲用于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診療中的價值評價[J]. 中國醫藥指南， 2018（2）：23-24.

[7]? 李鳳梧，李巖.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的臨床分析[J]. 智慧健康， 2018， 4（1）：34-36.

[8]? 朱輝， 錢林清， 周建良. 磁共振成像增強在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的應用[J]. 實用醫技雜志， 2018（1）：27-29.

（收稿日期：2019-09-24）