翻轉課堂在胃食管反流病臨床示教中的應用

陳敏 張濤 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病是涉及普通外科、消化內科、心身科、頜面外科、呼吸科、耳鼻喉科等多門學科的一門新的學科領域。在普外科中，胃食管反流病屬于一個新興的學科，作為臨床醫學外科學的教學內容寫入教科書，并由胃食管反流病醫師兼職完成基礎理論課和臨床示教課。由于胃食管反流病所涉及的解剖學部位較深，臨床示教時往往不能良好的完成和患者的互動及查體，導致學生學習熱情受到影響。因此，如何能夠在胃食管反流病臨床示教中進行教學改革，給予學生更多的參與機會，進而提高學生學習興趣，以達到良好的教學效果，是需要我們深入探討的重要問題。隨著信息化的不斷演進，歐美的教學模式不斷影響著主流的填鴨式教學模式。翻轉課堂作為信息產業化發展的產物，正在不斷的滲透于臨床教學的點點滴滴中。但在我們的教學實踐中，并沒有完整的理論和前瞻性體系來評估和具體實施該教學方法，使得講教師在課堂中所使用的多媒體、視頻、圖片等資料教學資源在學生的腦海中一閃而過。如果把這個過程放到課前，讓學生提前對教學視頻、課件及參考書等學習資源有一個自我學習的過程，進而帶著問題去參與臨床病區的示教，在示教課中通過師生互動，師生患者的相互配合，使得臨床教學過程形成一個提出問題，課堂協作分析病例問題，總結歸納形成系統化臨床思維，勢必對為學生們提供一次經歷頭腦風暴的機會。在此新型學習模式的影響下，學生由被動接受變為主動參與，在問題的提出者和解答者之間不斷轉化，勢必會對學習效果產生一個良性推動作用。由授之以魚，轉化為授之以漁正是我們所有教學活動的最終目的。我們以胃食管反流病為例，采用翻轉教學及傳統教學兩種模式，比較兩者對教學效果的差異，為今后在胃食管反流病臨床實踐中進一步開展翻轉教學提供依據。

一、資料與方法

（一）對象

選取新疆醫科大學臨床醫學五年制學生共120名，采用抽簽的方法隨機分為傳統教學法組（對照組）和翻轉教學法組（實驗組），每組各60名學生。授課教材主要選用陳孝平等主編，人民衛生出版社出版的第九版《外科學》教材，授課均由同一教師完成。

（二）課堂設計

1.傳統教學法

課前要求學生初步預習課程，教師事前做好課件，多媒體課件應盡量簡潔、適當加入圖片及視頻內容，教師按照傳統的方法進行講解授課，并對課程的重點及要點進行總結。

2.翻轉教學法

（1）課前準備：課前教師事先使用傳統教學法制作好授課視頻，同時將“胃食管反流病”的相關解剖圖片、視頻、相關病例、知識要點及重點、主要參考書及參考文獻目錄提供給學生，建立一個翻轉教學組成員的QQ群，并將學生進行分組，每20名為一組，示教課前2周將相關資料提供給學生，由學生自行安排時間學習。

（2）課堂教學活動的組織：上課時各小組派代表進行床前問診、查體，小組討論該病例的問診要點、體檢的陽性體征，患者的相關輔助檢查，常見治療方式；各組對所問診病例進行主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史、月經婚育史、家族史、全身查體、專科查體、需做輔助檢查、初步診斷等內容的初步的陳述匯報，并提出問題，教師對于部分難點進行講解，如胃食管反流病的病因和發病機制、分級、診斷要點、食管外表現、抗反流手術治療、并發癥；結合具體病例采用畫圖法、視頻解讀法、模型法等相結合進行講解，與學生一起討論相關的知識要點及難點；最后教師對課堂內容進行簡要的總結及梳理。

（3）課后：教師對課程存在的一些問題進行總結，再次提供一些圖片及視頻對難點問題進行闡述，并與學生在QQ群中再次對問題進行探討。

3.教學效果問卷評價

設計調查問卷（均采用百分制），由專職從事教學管理工作的人員在學生中進行調研，翻轉教學組和傳統教學組的調研內容相同，包括：①你對本次示教課的滿意程度如何？②你對示教課授課教師的滿意程度如何？③你對本門課程的興趣程度如何？④請給自己的知識掌握程度進行自我評分；⑤你對胃食管反流病示教課有何建議？

4.教學效果課堂考試測試

在課堂教學結束后，開展10道題的專業隨堂測試，試卷均為選擇題，為閉卷考試。內容主要涵蓋胃食管反流病的病因、臨床表現、診斷要點、治療及手術方式等。

（三）統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行整理，所有指標均以（±s）方式表示，各指標組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1.教學效果評價：通過問卷調查，結果顯示：學生對翻轉教學法的滿意程度高于傳統教學法（P＜0.05）。兩種方法的學生對教師的滿意度比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，實驗組學生的學習興趣明顯提高（P＜0.05）；學生對知識掌握程度的評分高于傳統教學法（P＜0.05，表1）。

表1 教學效果評價匯總表（分，±s）

表1 教學效果評價匯總表（分，±s）

調查內容課程滿意度教師滿意度學習興趣知識掌握程度實驗組（90.23±4.02）（95.35±3.11）（89.75±2.23）（86.43±4.32）對照組（83.53±4.61）（90.68±3.35）（82.34±3.16）（80.33±3.57）P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.考試成績：實驗組學生平均成績高于對照組［（89.42±4.25）分vs（81.25±5.37）分］，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

三、討論

近年來，隨著人民生活水平的提高，對健康的要求也逐漸提高。胃食管反流病作為一門新興學科，在發展中理念不斷碰撞，在融合中逐漸壯大，直至被編入本科教材中。胃食管反流病專業臨床實踐教學，存在病變部位深，病理生理學機理復雜的限制，學生對病情的了解，尤其是臨床查體過程常常無法形象展示疾病的發生和進展。而臨床示教課學時有限，如何在有限的時間內，讓學生能夠掌握胃食管反流病的臨床表現和診療原則，并建立正確的臨床思維，是目前教學的難點。如果能夠充分發揮學生的主動性，引導學生積極參與，并成為教學的主導，該難點就迎刃而解了。因此，確定有效的教學方法，目前仍然是大學醫學教育面臨的一個重要挑戰。傳統教學課程是以講座的形式提供的。而翻轉的課堂方法則顛倒了這種傳統方法，學習者完成了課堂前的“作業，”而課堂時間用于交互式學習和解決問題。這樣就把有限的課堂學習時間無限放大了，具體的放大空間由學生自己掌握，視興趣和課前課中課下努力程度等因素而不同。但總體的投入時間較既往的傳統教學明顯增加了，在此基礎上能否有相應的良好教學效果及學生的滿意度是否提高，是我們在采用翻轉教學過程中，要不斷探索和努力的。翻轉課堂的目標是以學習者為中心的主動學習代替以被動的、以教師為中心的傳統方式［1-2］。在健康職業教育中，翻轉課堂的研究表明該方法能夠帶來益處［3-4］。有研究表明，翻轉課堂能夠增加學生獲取的知識量［5-6］，醫學教育方面的參考研究不多，但基本都是針對臨床醫學生的［7］。我們的研究中，學生們對翻轉教學法表現出濃厚的興趣，滿意程度高于傳統教學法（P＜0.05）。采用翻轉教學的學生對教師的滿意度明顯高，兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。與對照組相比，實驗組學生的學習興趣明顯提高（P＜0.05）。同樣，在單中心研究中，也有報道研究生醫學教育文獻對翻轉教學呈肯定態度［8-9］。在一項針對麻醉專業醫學生的多中心的研究中，翻轉課堂與傳統的講座相比，將導致獲取知識后的的保留時間和保留率得到明顯的改善和提高，而且學習者明顯傾向于翻轉課堂。參與者由182名二年級研究生組成，在8個機構參加了這項研究。結果表明：相對于傳統教學方法，翻轉課堂對于知識的獲取未顯示出明顯優勢，但能夠明顯增加4個月后知識的保留率。且體驗過翻轉課堂的學生，強烈要求今后用此教學方法授課［10］。也有近期醫學研究表明：翻轉課堂在醫學生的知識和技術方面影響較小［7］。而我們的研究表明，學生對知識掌握程度的評分及課后測試分數明顯高于傳統教學法（P＜0.05）。同時，翻轉課堂可能是研究生教學的有效教學方法，其優勢主要在內容的學習時間和網絡遠知識的程獲取方面［11-13］。與醫學研究生一樣，其他受試翻轉課堂模式的學生也更加趨于選擇該方法。調查顯示，學生們發現，在自己的時間里觀看預先錄制的講座是有幫助的，他們認為自己會因此而在頭腦中保留更多的信息，并認為翻轉課堂的教學讓他們更好地為理論考試和臨床實踐做準備［14-17］。翻轉課堂的缺點之一是難以評估學習者是否完成了課前作業。有研究中［15］學生遵守比率為88%。該研究中，導致高依從率的可能因素包括參與者是自愿者；課程內容的設置可為他們做考試準備提供幫助。然而，也有學者［16］發現，他們的學習者中有三分之一的不遵從率。因此，學生的遵從率是提高翻轉課堂教學效果的核心環節之一。

本研究發現本科學生學習胃食管反流病臨床示教時對翻轉課堂有偏好，且這種教學方法對知識的長時記憶存在有益影響。未來，我們將研究翻轉課堂的積極作用是否可以在胃食管反流病專業理論課中復制，并探討是否將該方法應用于研究生和規培、專培學生的教學中。