腹腔鏡下食管裂孔旁疝修補術一例

張坤 李文剛 徐娟 李俊生

食管裂孔旁疝在臨床上比較少見。本文報道1例腹腔鏡下原發(fā)性食管裂孔旁疝修補術，并對其臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面進行分析討論?；颊邽?0歲老年女性，術前完善胸部CT檢查及消化道造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔胃底疝入伴扭轉(zhuǎn)，診斷為食管裂孔疝。術中則發(fā)現(xiàn)此為食管裂孔旁疝，而不是食管裂孔疝，該食管裂孔旁疝疝囊較大，有黏連，術中僅采用了腹腔鏡下縫閉疝口結(jié)合補片修補術，手術順利，術后患者恢復良好。食管裂孔旁疝是食管裂孔疝中較為罕見的一種分型，發(fā)生率低，但易發(fā)生并發(fā)癥，且術前與食管裂孔疝難以鑒別。

與食管裂孔疝不同的是，食管裂孔旁疝的膈肌缺損部位與食管裂孔相鄰，為側(cè)膈肌角的肌肉間隙缺損，而食管裂孔的解剖往往正常［1］。食管裂孔旁疝通常發(fā)生在食管裂孔的左側(cè)，因右側(cè)有肝臟的存在，從而阻止了內(nèi)臟的疝出。食管裂孔旁疝的內(nèi)容物多數(shù)是胃底，由于肌肉的卡壓，且易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、壞死及肺不張等嚴重并發(fā)癥。本病的發(fā)生率較低，但是會導致嚴重的，甚至致命的并發(fā)癥，而手術則是唯一有效的治療措施［3］。腹腔鏡手術則以其微創(chuàng)、安全及恢復快等優(yōu)勢在臨床中廣泛應用。

鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院普外科對1例食管裂孔旁疝行腹腔鏡下修補手術。

患者，女性，80歲，以“間斷性進食后燒灼不適1年”為主訴于2019年5月16日入院。服用抗酸劑癥狀可緩解，但停藥后癥狀反復，患者近半年來進食較少，常伴有惡心及反酸，無嘔吐，自訴上述癥狀近期加重。曾在外院行胃鏡檢查提示慢性胃炎、胃底憩室腔，按胃炎治療癥狀反復。后進一步行上腹部CT檢查提示食管裂孔疝。既往史：患者無外傷病史及手術史。查體發(fā)現(xiàn)患者肥胖，體質(zhì)量指數(shù)31.2 kg/m2。上腹部輕壓痛，未觸及包塊。入院后完善上消化道鋇餐造影見：胃疝入胸腔并部分扭轉(zhuǎn)（圖1）。完善相關檢查并排除手術禁忌癥后，于2019年5月24日在全麻下行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術。

術前行胃腸減壓，手術采取全身麻醉，術中患者體位為“大”字型，頭高腳底，術者站在患者的兩腿之間進行操作，扶腹腔鏡醫(yī)師站在患者的右側(cè)，第一助手醫(yī)師站在患者的左側(cè)，術中采用30°腹腔鏡。穿刺孔位置為：（1）臍上放置10 mm Trocar，用作觀察孔；（2）10 mm主操作孔在左側(cè)鎖骨中線肋緣下；（3）5 mm的左手操作孔位于右側(cè)鎖骨中線臍上4 cm；（4）5 cm的肝臟拉鉤在右側(cè)肋緣下腋前線；（5）5 cm的牽拉鉗位于左下腹腋前線附近。術中探查發(fā)現(xiàn)患者膈肌食管裂孔附近黏連嚴重，食管左側(cè)膈肌缺損，但是由于胃底與膈肌黏連（圖2），經(jīng)過仔細分離胃底、膈肌缺損周圍的黏連后，發(fā)現(xiàn)胃底部分疝入胸腔，予以完全回納。膈疝缺損位于食管裂孔的左側(cè)的左膈肌角內(nèi)，與食管裂孔中間間隔著左側(cè)膈肌角的肌肉纖維，缺損沿著左側(cè)膈肌肌肉間隙穿出（圖3），并非普通的食管裂孔疝，而是食管裂孔旁疝。徹底分離疝囊并還納后，采用倒刺線縫合關閉疝口，使用組織隔離補片對其進行了修補，手術部位放置引流管2根，術后根據(jù)引流情況分次拔出。鑒于該患者年齡大，無明顯的胃食管反流癥狀及食管賁門炎癥，考慮并非普通食管裂孔疝，故而未同時行胃底折疊術。患者術后恢復順利，自我感覺良好，進食后未再出現(xiàn)劍突下燒灼不適，無惡心、嘔吐、反酸、吞咽困難、胸悶、氣緊等癥，于2019年6月6日治愈出院，術后1個月門診復查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

圖1 上消化道鋇餐造影

圖2 食道裂孔旁疝

圖3 食管裂孔旁疝解剖

討論食管裂孔旁疝是較少見的一類疝，與食管裂孔疝明顯不同，其疝缺損位于正常食管裂孔的外側(cè)。食管裂孔旁疝根據(jù)發(fā)生原因分為2類：（1）先天性/原發(fā)性；（2）屬于獲得性/繼發(fā)性，其中繼發(fā)性食管裂孔旁疝較原發(fā)性常見。繼發(fā)性食管裂孔旁疝與外傷或手術過程中的醫(yī)源性損傷相關，如食管切除或賁門切除術后，可能與術中游離胃食管連接部時對于膈肌角過度牽拉或損傷有關［3］。在過去的20年里，食管裂孔旁疝的報道日益增加，這可能歸因于腹腔鏡在臨床中的應用。

在臨床中，術前很難鑒別食管裂孔疝與食管裂孔旁疝，幾乎都是術中才能得以確診［1］。食管裂孔旁疝容易發(fā)生致命的并發(fā)癥，通常是胃底的嵌頓和壞死，故即使是偶然發(fā)現(xiàn)，也需要外科手術治療［4］。腹腔鏡食管裂孔疝及食管裂孔旁疝修補術有很多優(yōu)點，視野更清晰，患者創(chuàng)傷小，術后恢復快等。由于食管裂孔旁疝發(fā)病率低，循證醫(yī)學證據(jù)尚不足等原因，對食管裂孔旁疝修補后是否再需采用補片加強尚沒有明確定論。食管裂孔旁疝的修補術中，要堅持無張力原則，小的食管裂孔旁疝可以采用不可吸收縫線直接縫合關閉缺損，對于大的食管裂孔旁疝，可以采用復合補片加強，以防止復發(fā)。我們所報道的病例，在關閉疝口的同時應用了補片修補，以防止術后復發(fā)。

食管裂孔旁疝的另一個爭議是，是否需要聯(lián)合抗反流手術，這也是食管裂孔疝和食管裂孔旁疝處理上的不同之一，食管裂孔疝往往需要加做抗反流手術，而對于食管裂孔旁疝，多數(shù)學者認為術前無反流癥狀，可以不做抗反流手術，但在有反流癥狀的患者中，需要聯(lián)合抗反流手術［5］，可進行Nissen抗反流手術；雖對于食管旁疝患者，由于進行了食管裂孔和膈肌的游離，需要常規(guī)聯(lián)合抗反流手術，以免術后發(fā)生繼發(fā)性的食管裂孔疝，本例由于患者無明顯反流，故未同時行抗反流手術。由于食管裂孔旁疝大多發(fā)生在食管裂孔左側(cè)，故術中應對左側(cè)膈肌角的解 剖加以注意，判斷有無食管裂孔旁疝存在，如懷疑是食管裂孔旁疝，則在游離膈肌角時，可僅針對左側(cè)膈肌角進行游離，避免了游離整個食管裂孔。

綜上，食管裂孔旁疝在臨床中較少見，術前難以與食管裂孔疝鑒別，卻可引起嚴重的并發(fā)癥。因此，需要積極手術治療，即使術中發(fā)現(xiàn)的無癥狀的食管裂孔旁疝，也要積極手術修補，根據(jù)患者的術前癥狀，術中缺損的大小，決定是否采用補片加強及是否需要加做抗反流手術。我們體會到，腹腔鏡食管裂孔旁疝修補術具有較多優(yōu)勢，即微創(chuàng)、視野好，恢復快等，同時可判斷整個膈肌及食管裂孔的狀態(tài)，是較為理想的手術方式。