使用抑酸藥物增加醫院感染風險的病例-對照研究

張小亮， 李芳斌， 張 潔

抑酸藥物是目前治療消化性潰瘍的首選藥物，通常包括H2受體阻斷劑和質子泵抑制劑，有關調查顯示，40%～70%住院患者在住院期間使用過抑酸藥物[1]，住院中服用抑酸藥物的患者，出院后隨訪3～6個月，有34%～80%已無用藥指證，卻一直服藥[2-3]。抑酸藥物濫用不僅增加患者的經濟負擔，而且增加不良反應發生，國外有關薈萃分析表明抑酸藥物有增加罹患肺炎和骨折的風險[4]。國內有關醫院感染與抑酸藥物間關系的報道較少，且集中在抑酸藥物與呼吸道感染。本研究選取不同科室醫院感染病例，明確將醫院感染診斷之前的用藥情況作為暴露，克服了病例對照研究無法判斷暴露與疾病發生先后順序的弊端。同時本研究不只局限于呼吸道感染，也比較了非呼吸道感染與抑酸藥物的暴露情況，分析了醫院感染發生與抑酸藥物用藥時間劑量-反應關系以及不同給藥途徑對感染發生的影響，現將結果報道如 下。

1 材料與方法

1.1 病例來源

2015年1－12月甘肅省第二人民醫院消化科、感染科、呼吸內科、心內科、腫瘤科、血液科、內分泌科、中醫科8個科室上報醫院感染病例中，根據醫院感染診斷標準，符合醫院感染診斷病例125例，作為感染組。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用回顧性調查方法，由經過培訓的調查員，采用統一調查表進行調查，將醫院感染者作為感染組。按病例對照1∶2隨機從同時期病例所對應科室全部住院患者中選取250例非醫院感染患者作為對照組。對照組選擇方法是從醫院感染病例對應科室中根據住院號編號，采用簡單隨機抽樣得到。調查數據全部來源于醫院病歷管理系統。

1.2.2 調查內容 包括感染組與對照組患者住院號、姓名、性別、年齡、基礎疾病、住院時間、抑酸藥物使用情況、給藥時間，其中在醫院感染病例診斷后使用抑酸藥計為未用藥，記為0 d，不同藥物間聯合使用用藥時間為各自用藥時間之 和。

1.2.3 診斷與抑酸藥物判定標準 醫院感染診斷根據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》。抑酸藥物包含質子泵抑制劑與H2受體阻斷劑，且感染組中抑酸藥物使用定義為醫院感染診斷之后的用藥情況，其中感染組與對照組中使用質子泵抑制劑及用量：泮托拉唑注射劑60 mg，2 次/d；奧美拉唑注射劑40 mg，2次/d；蘭索拉唑注射劑30 mg，1次/d；雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg，2次/d。H2受體阻斷劑及用量：鹽酸雷尼替丁膠囊0.15 g，每晚1次，西咪替丁注射液0.2 g，4次 /d。

1.2.4 統計學處理 采用Excel 2007建立數據庫，SPSS 18.0統計軟件對所收集的數據進行處理分析、估計比數比（OR）、OR假設檢驗，區間估計采用Woolf法，趨勢χ2分析劑量-反應關系，計數資料采用χ2檢驗，計量資料均數比較采用t檢驗，非正態劑量資料均數比較采用秩和檢驗，用中位數（四分位數）表示，多因素分析采用非條件logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 感染組與對照組

感染組125例，男81例，女44例，年齡10～93歲，平均（64±16）歲，住院時間中位數19（12，23）d。其中呼吸系統感染101例（80.8%），消化系統感染10例（8.0%），泌尿系統感染13例（10.4%），皮膚感染1例（0.8%）。對照組250例，男148例，女102例，年齡3～94歲，平均（59±16）歲，住院時間中位數10（7，14） d。其中感染組與對照組男女性別比例差異無統計學意義（χ2=0.294，P＞0.05），年齡差異有統計學意義（t=3.086，P＜0.01），住院時間差異有統計學意義（z=8.124，P＜0.001）。感染組抑酸藥物用藥時間1～78 d，用藥時間中位數11.5（7，20）d；對照組用藥時間1～50 d，中位數 7（4，11）d；用藥時間感染組與對照組比較差異有統計學意義（z=4.067，P＜0.001），感染組用藥時間中位數值比對照組長。感染組存在包括基礎代謝障礙、免疫功能低下及慢性消耗性疾病的基礎疾病有92例，無基礎疾病33例；對照組存在基礎疾病者181例，無基礎疾病69例；感染組與對照組基礎疾病患病情況比較差異無統計學意義（χ2=0.041，P=0.840）。

2.2 醫院感染病例與對照抑酸藥物使用比較

感染組與對照組抑酸藥物暴露情況見表1。感染組抑酸藥物使用與對照組抑酸藥物使用比較，χ2=23.353，P＜0.05。使用抑酸藥物與發生醫院感染關聯強度OR=2.950，95%CI：1.889～4.608。

2.3 非條件logistics多元回歸分析

為控制年齡、住院時間、性別等干擾，進行非條件logistic多元回歸分析，采用向前法進行變量篩選，確定α=0.05，β=0.10，最終進入模型的有年齡、住院時間、是否使用抑酸藥，見表2。

表1 感染組與對照組抑酸藥物暴露比較Table 1 Antacid exposure in the patients with nosocomial infection and those without nosocomial infection

2.4 醫院感染發生與抑酸藥物給藥時間劑量-反應關系

按照抑酸藥物使用時間將藥物暴露分成5組，以零劑量組為參照組估計每個劑量組的OR值，見表3。從表3中可以發現隨用藥時間的延長，OR值明顯增大，趨勢檢驗χ2= 44.83，P＜0.001，故可認為醫院感染發生與抑酸藥物用藥時間之間存在劑量-反應關系。

表2 醫院感染發生危險因素非條件logistic多元回歸分析Table 2 Non-conditional logistic regression analysis of risk factors for nosocomial infections

表3 醫院感染發生與抑酸藥物給藥時間趨勢χ2分析Table 3 Chi-square analysis of trends between nosocomial infection and duration of antacid use

2.5 呼吸道感染與非呼吸道感染病例與對照組抑酸藥物使用比較

感染組中呼吸道感染病例與非呼吸道感染病例抑酸藥物暴露情況，分別與對照組比較見表4。其中使用抑酸藥物與呼吸道感染關聯強度OR=2.871，95%CI：1.822～4.777；非呼吸道感染組OR=3.319，95%CI：1.368～8.054。

表4 呼吸道感染與非呼吸道感染抑酸藥物暴露情況比較Table 4 Exposure to antacid agents in patients with respiratory or non-respiratory infections

2.6 感染組與對照組抑酸藥物不同給藥途徑比較

比較感染組與對照組口服、靜脈注射、口服和靜脈注射混合給藥途徑情況見表5，感染組與對照組3種不同給藥途徑的構成比不同，且差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間不同給藥途徑進行兩兩比較，調整檢驗水準α=0.017，其中感染組與對照組口服給藥占比進行比較χ2=9.565，P=0.002＜0.017；混合給藥占比比較，χ2=6.925，P=0.008＜0.017，兩組間注射給藥占比比較差異無統計學意義，因此可以認為感染組口服給藥比例低于對照組，混合給藥比例要高于對照組。

表5 感染組與對照組抑酸藥物不同給藥途徑比較Table 5 Route of administration of antacids in case group and control group

3 討論

本調查采用回顧性病例-對照研究，醫院感染病例嚴格按照診斷標準篩選，將診斷明確的病例納入感染組，同時選擇多個科室醫院感染病例，克服以往相關研究單一科室病例來源代表性不足弊端。對照組病例的選擇采用分層抽樣的方法，以病例來源科室對應進行抽取對照，降低由于不同科室間基礎疾病不同等引起的偏倚，增加感染組與對照組的可比性。

由感染組與對照組病例基本情況分析可見，兩組病例男女性別比、基礎疾病患病情況無顯著性差異。感染組與對照組比較，年齡和住院時間長短差異有統計學意義，感染組平均年齡要大于對照組，中位住院時間也要長于對照組。感染組與對照組年齡及住院時間不同，影響抑酸藥物與感染發生的關系，分析時為控制這2個因素的影響，采用了非條件logistic多元回歸分析；同時以往調查研究表明年齡與住院時間為醫院感染的危險因素[5-6]，且非條件logistic多元回歸分析也表明年齡與住院時間是醫院感染發生的危險因素，年齡與住院時間不是本調查研究重點就不過多討論。為了更進一步證明使用抑酸藥物增加醫院感染發生風險，本研究根據用藥時間長短，通過趨勢卡方檢驗分析了醫院感染發生與抑酸藥物給藥時間的劑量-反應關系，表明抑酸藥物給藥時間與醫院感染間存在明顯劑量-反應關系，因此通過以上綜合分析可以認為使用抑酸藥物與醫院感染發生間存在相關性。

本研究除了明確抑酸藥物暴露增加醫院感染的風險，還探討了其增加感染風險對于呼吸道與非呼吸道感染影響是否一致。結果表明，所有醫院感染病例中呼吸道感染組與非呼吸道感染組抑酸藥物暴露都增加感染風險，并不像以往研究表明的主要增加呼吸道感染，但也有可能是受制于研究病例數，因在醫院感染病例中絕大多數病例為呼吸道感染，非呼吸道感染病例數量有限，還需要收集更多的非呼吸道感染病例來驗證結果。為了探討抑酸藥物不同給藥途徑對于增加感染風險的影響，本次研究分析了感染組與對照組中抑酸藥3種給藥途徑間的差異，從中可以看出在感染組中注射和口服混合給藥的方式所占比例要明顯高于對照組，對照組中口服給藥途徑要高于感染組，注射給藥途徑低于感染組。進一步統計分析，發現感染組混合給藥占比高于對照組，口服給藥比例低于對照組，均存在統計學差異，提示抑酸藥物混合給藥增加醫院感染的風險。因本研究局限性，需進一步隨機對照試驗或隊列研究予以明 確。

總之，研究表明抑酸藥物使用增加醫院感染發生的風險，且隨著用藥時間的延長發生醫院感染的風險增加，不同給藥途徑也同樣會影響其作用，但不同給藥途徑究竟是如何影響醫院感染發生，還需更進一步的研究。本研究提示臨床醫師應嚴格掌握抑酸藥物的用藥指證，縮短用藥時間，將有利于控制醫院感染的發生，減少患者不必要的身體與經濟負擔。