ST段抬高型心肌梗死后促甲狀腺激素水平與左心室重構的相關性

藍劍　高剛麗　張瑜

【摘要】目的探討促甲狀腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）水平與ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者再灌注治療后左心室重構（leftventricularremodeling，LVR）發生的相關性。方法納入200例STEMI后接受經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者，通過PCI術前及術后隨訪4個月時的心臟磁共振檢查確定病變冠狀動脈及梗死心肌的主要特征，以術后隨訪4個月時的左心室舒張末期容積（leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV）較PCI術前增加20%或以上定義為LVR。以LVR發生為主要觀察指標，以全因死亡或心力衰竭再入院治療為次要觀察指標。結果共有29例患者在PCI術后4個月內發生LVR，LVR患者的基線TSH水平顯著低于非LVR患者（1.20±0.38mU/L：1.73±0.44mU/L，P<0.01）。通過ROC曲線確定基線TSH水平對LVR的預測價值為0.78，最佳閾值為1.38mU/L，靈敏度為77.40%，特異度為73.81%。多因素logistics回歸分析顯示基線TSH<1.38mU/L（OR=4.68，95%CI：1.27～15.44，P<0.05）、高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivitycardiactroponinT，hs-cTnT）峰值（OR=1.90，95%CI：1.29～3.28，P<0.01）和微血管阻塞（OR=3.20，95%CI：1.33～8.44，P<0.05）是LVR發生的獨立危險因素。基線TSH<1.38mU/L患者的不良事件發生率顯著高于基線TSH≥1.38mU/L患者（10.77%：2.22%，P<0.01）。結論基線TSH水平是STEMI患者再灌注治療后發生LVR的獨立預測因子，并能有效預測患者的心血管不良事件發生情況。

【關鍵詞】ST段抬高型心肌梗死;左心室重構;促甲狀腺激素

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0497-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.003

Correlation between Thyroid-stimulating Hormone Levels and Left Ventricular Remodeling in Patients with ST-segment Ele-vation Myocardial Infarction. LAN Jian， GAO Gang-li ， ZHANG Yu. Department of Cardiovascular Medicine ， Yulin First Hospital ， Shaanxi 718000， China

eling （ LVR ） after reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （ STEMI ）. Methods 200 patients with PCI after STEMI were continuously enrolled. The main features of infarcted coronary artery and myocardium were determined by cardiac within 4 months after PCI. The baseline TSH level of the patients with LVR was significantly lower than that of non-LVR patients for LVR development after reperfusion therapy in STEMI patients and can effectively predict cardiovascular adverse events in patients. L Abstract ] Objective To investigate the relationship between baseline thyroid-stimulating hormone （ TSH） and left ventricular remod-magnetic resonance imaging before PCI and 4 months in follow-up. A left ventricular end-·diastolic volume （ LVEDV ） increased more than 20% was defined as LVR. LVR was set as the main observation index， and all-cause death or heart failure re-admission treatment was the secondary observation index to explore the predictive value of TSH level. Results 29 patients （ 14.5 % ） developed LVR （ 1.2010.38mU/L vs 1.73 t 0.44mU/L， P <0.01 ）. The predicted value of baseline TSH level for LVR by ROC curve was 0.78， the optimal cut-off value was 1 .38mU/L， with the sensitivity of 77.40% and specificity of 73.81 % . Multivariate logistic regression analysis showed baseline TSH< 1.38 mU/l（ OR=4.68， 95%CI：1.27～ 15.44，P=0.02）， peak hs-cTnT（ OR= 1.90，95 % CI： 1.29～3.28，P< 0.01 ） and microvascular obstruction（ OR = 3.20，95% CI：1.33～8.44， P= 0.04 ） were independent risk factors for LVR development. The incidence of adverse events was significantly higher in patients with baseline TSH < 1. 38mU/l than in patients with baseline TSH> 1.38mU/L 10.77% vs2.22%，P <0.01 ）. Conclusions Baseline TSH level is an independent predictor

[ Key words ] ST-segment elevation myocardial infarction; Left ventricular remodeling; Thyroid stimulating hormone

近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）患者的預后得到明顯改善，但STEMI患者出現嚴重不良事件的風險仍然較大[1]。影響STEMI患者出現不良事件的關鍵因素之一是左心室重構（left ventricular remodeling，LVR ）的發生[2]。而LVR是以冠狀動脈缺血誘導的心肌結構和功能性改變為主要特征，導致左心室擴張和功能障礙，影響心肌功能3。有研究認為下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid，HPT ）狀態對心血管功能的改變具有重要的影響，但與LVR發生風險的關系目前尚未報道，因此本研究主要通過促.甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone ，TSH ）評估HPT軸狀態，并確定TSH水平與STEMI再灌注的LVR發生的相關性。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年1月至2017年12月期間在我院接受治療的STEMI患者200例。納入標準：（1）年齡大于18周歲;（2）符合美國心臟病學會指南STEMI診斷標準[4];（3）在急性發作后24h內接受經皮冠狀動脈介入（PCI）治療;（4）既往無心肌梗死病史或經血管造影確診的冠狀動脈疾病;（5）在PCI介入治療4個月內無心肌再梗死。排除標準：（1 ）甲狀腺激素治療;（2）估測腎小球濾過率低于30mL/min..1.73m2;（3）心功能Killip 分級≥II級;（4 ）心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR ）檢查禁忌證。根據PCI介入前及4個月后的左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV ），共29例符合LVR診斷的患者納入LVR組，其余171例納入非LVR組。本研究經本院倫理委員會審核通過，并經患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法：在PCI介入前及4個月后測量患者血清中的TSH水平、高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivitycardiac troponin T，hs-cTnT ）和高敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP ）。此外通過標準12導聯在心肌梗死發作后1天內測量靜息心率。

1.2.1 隨訪及觀察指標：所有患者通過門診進行隨訪，隨訪內容包括病史、體格檢查、實驗室檢查和CMR等，所有患者均獲得半年以上隨訪。主要觀察指標是LVR的發展，定義為隨訪4個月時基于CMR檢查的LVEDV較PCI介入前增加20%或以上[5]。次要觀察指標為在隨訪期內出現的全因死亡或需要住院治療的新發充血性心力衰竭的不良事件發生情況。

1.2.2 CMR成像：采用1.5T超導磁共振成像儀（Avanto，德國西門子公司），最大梯度場45Mt/m，最大梯度切換率200mT/mms-1，采用8通道體表線圈和6通道脊柱線圈。采用西門子公司MMWP工作站的Argus4D軟件處理，測量LVEDV、左心室收縮末容積（LVESV ），并進一步計算左心室射血分數（LVEF）。首過灌注減低或充盈缺損伴延遲強化診斷為心肌梗死，以健側心肌為正常對照。手工逐一勾畫出強化區域輪廓，通過計算機輔助軟件自動計算出梗死面積，在梗死區域內持續存在低增強的區域診斷為微血管阻塞，圖1見封三。

1.3 統計學處理：采用SPSS 23.0版軟件進行統計學分析。計量資料以（x±s ）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operatingcharacteristic，ROC ）和曲線下面積（AUC ）確定LVR預測價值及其診斷閾值;通過多因素Logistic回歸分析確定LVR的獨立預測因子。通過Kaplan-Meier 生存曲線分析患者的生存率，并以log-rank檢驗比較生存率差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較：兩組患者的年齡、性別、BMI、血壓、合并癥、發病至球囊擴張時間等差異無統計學意義（P>0.05）。與非LVR組相比，LVR組的心率較快右冠狀動脈梗死比例較低、而左前降支梗死.比例較高，hs-cTnT峰值、hs-CRP峰值均較高，但基線TSH和隨訪4個月時TSH均明顯低于非LVR組，差異均存在統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 LVR組和非LVR組的CMR結果比較：PCI介入治療前，LVR組的LVEF明顯低于非LVR組，但梗死面積比例和微血管阻塞發生率顯著高于非LVR組，差異存在統計學意義（P<0.05）。術后4個月隨訪時，LVR組的LVDEV、LVESV和梗死面積比例均高于非LVR組，但LVEF低于非LVR組，差異存在統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 基線TSH水平對LVR預測價值分析：通過ROC曲線分析，基線TSH水平對預測LVR的ROC曲線下面積（AUC）為0.78（95%CI：0.70～ 0.86 ），最佳閾值為1.38mU/L，靈敏度為77 .40%，特異度為73.81%，見圖2。

2.5不良事件發生情況：200例患者在PCI術后中位隨訪13個月（范圍6～23個月）內，共有10 例發生不良事件（全因死亡2例、心力衰竭再入院治療8例）。根據基線TSH對LVR發生的預測閾值，將患者分為基線TSH<1.38mU/L組（65例）和基線TSH≥1.38mU/L組（135例），其中基線TSH<1.38mU/L組共有7例（10.77%）發生不良事件，而基線TSH≥1.38mU/L組有3例（2.22% ）發生不良事件，通過Kaplan-Meier生存曲線證實兩組患者的不良事件發生率差異存在統計學意義（P<0.01），見圖3。

3討論

LVR是急性心肌梗死（AMI ）患者的發生心力衰竭和臨床不良預后的主要危險因素，早前已有多項研究探討了預測AMI 后LVR發生的生物標志物，尤其是基于血液標志物[6]。作為評估心肌梗死面積的重要標志物，hs-cTnT被認為是早期預測LVR發生的有.效指標[7]，本研究也發現了hs-CTnT 峰值的升高與LVR發生獨立相關。

LVR是由多種機制介導的細胞、功能及遺傳表型的異常，在臨床上表現為心肌細胞壞死、凋亡、肥大、萎縮及細胞間質纖維化[8]。而甲狀腺激素對心血管系統有顯著的影響，并在維持心血管動力學中發揮著重要的作用[9]。即使是HPT軸的輕微改變也會影響多種心血管參數，如心室功能、心率、心臟節律和血清膽固醇性水平等。亞臨床低血壓和甲狀腺功能亢進都_與不同類別心臟疾病患者的死亡率增加有關，而亞臨床甲狀腺功能亢進與心動過速和心功能不全有關，這些參數均與LVR有關，提示HPT軸狀態對STEMI后的LVR存在潛在影響[10]。TSH可通過刺激甲狀腺激素的釋放，從而促進心肌細胞存活、減少凋亡、調控心肌能量代謝增強心肌收縮功能、保護心肌細胞形態、調控心肌膠原生成和心臟室壁結構等調節LVR過程[11]。

盡管已有研究揭示了HPT軸在心肌梗死中的改變，但仍存在爭議。Friberg 等[12]在47例患者中發現心肌梗死后TSH水平降低;而Pimentel 等[13]則在79例AMI患者中發現TSH水平升高。本研究發現血清TSH水平的升高是預測LVR發生獨立危險因素。由于臨床中TSH水平的檢測簡便高效、且成本較低，因此TSH水平的檢測可以作為預測STEMI患者LVR發生和臨床結局的有效標志物。此外，值得注意的是，即使是在甲狀腺功能正常的STEMI患者中，TSH水平仍是預測LVR發生的獨立危險因素，提示即使是正常水平的TSH仍與STEMI患者的LVR發生相關[14]。本文結果顯示TSH水平降低的STEMI患者心血管不良事件的發生率顯著高于TSH水平較高的患者，提示了TSH水平與STEMI患者的臨床預后密切相關。

CMR的高空間和時間分辨率可精確評估心臟體積和功能，是目前STEMI后LVR發生的診斷金標準技術。此外，能夠精確評估心肌梗死灶的主要特征，如梗死面積、微血管阻塞等，這些也是導致LVR發生和影響患者預后的主要決定因素[15]。本研究主要基于CMR成像技術來評估STEMI患者的心肌梗死病灶特征及評估LVR發生。同時證實了CMR中發現的心肌梗死灶內微血管阻塞的存在與LVR發生獨立相關，提示STEMI患者急性發展期內接受CMR檢查對預測LVR的發生具有參考價值。

綜上所述，本研究結果提示了STEMI患者基線TSH水平與LVR發生獨立相關，并且TSH水平降低的STEMI患者的心血管主要不良事件發生風險明顯升高，提示血清TSH水平在STEMI患者預后的評估價值，通過檢測TSH有利于對STEMI患者的不良預后進行早期預測和評估，指導臨床治療決策及改善患者預后。

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（收稿日期：2019-2-26 ）