肩袖滑囊面Ⅱ度撕裂單純清理術與雙滑輪縫合處理的療效比較

范國明，陳剛，潘界恩，黃成龍，沈杰，尹海波，徐海超

（嘉興學院附屬第二醫院 運動醫學科，浙江 嘉興 314000）

肩袖撕裂是引起肩關節疼痛和活動受限的主要疾病之一。ELLMAN[1]將肩袖損傷分為滑囊面損傷、關節面損傷和肌腱內損傷。按肌腱所累積的厚度分為Ⅰ度（＜3 mm）、Ⅱ度（3～6 mm）和Ⅲ度（＞6 mm），其中Ⅲ度損傷超過肩袖厚度的50%。肩袖全層撕裂以及巨大肩袖撕裂損傷行關節鏡手術治療可以取得滿意的效果。但臨床上有很多患者表現為肩袖滑囊面的部分撕裂，對這部分患者保守治療如何確定一個預測方式仍然困難[2]，而針對這一部分患者手術處理也存在爭議。一般認為，對于＞50%肩袖部分損傷，需要手術處理[3]。有研究[4]認為，關節鏡縫合橋技術治療ELLMAN Ⅲ級肩袖滑囊面部分撕裂，優良率為90%。LO等[5]分析保守治療失敗的病例中，有41%的患者肩袖撕裂＜50%。因此，曾經有人提出對于25%～50%的肩袖撕裂、并且保守治療無效的，也需要手術處理。而對滑囊側撕裂手術，是單純清創為主還是需要縫合，更沒有一個清晰的描述。DWYER等[6]認為，單純清理可以達到滿意的效果，而GERELI等[7]認為，縫合甚至全層縫合可以有效地提升愈合的特性。所以對Ⅱ度損傷如何處理，爭議較大。本研究回顧性分析本院2014年6月－2016年6月肩袖滑囊面Ⅱ度撕裂的患者，患者分別給予單純清理和肩袖修補，并比較兩者之間的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院68例患者。其中，單純清理組34例，男13例，女21例，年齡35～81歲，平均55.4歲，右肩21例，左肩13例，病程2周～11年（平均29.3個月）。縫合組34例，男15例，女19例，年齡42～79歲，平均53.6歲，右肩25例，左肩9例，病程2周～15年，平均27.3個月。除12例為車禍外傷外，余無明顯外傷病史，患者癥狀主要表現為外展上舉疼痛、夜間痛明顯和活動受限。

1.2 手術方法

1.2.1 單純清理組 患者全麻后側臥位，常規肩峰后外側角建立后側入路，插入鞘管、關節鏡，依次探查關節腔、肩袖間隙、肱二頭肌肌腱及滑車、岡上肌關節面、盂唇和下關節囊，在肩袖間隙建立前側入路。進行關節腔初步處理后，將關節鏡更改為肩峰下間隙，依次建立外側入路、后外側入路，改鏡頭在后外側入路，從外側入路插入刨刀，清理肩峰前緣、外側、后側、內側滑囊，在暴露岡上肌肩峰前角位置下，可探及喙肩韌帶磨損和肩峰撞擊，有些骨贅形成、肌腱破損，測量3～6 mm，予以肩峰成形和破損肌腱射頻汽化等處理，見無明顯撞擊，結束手術。術后予以透明質酸鈉針處理。

1.2.2 縫合組 患者全麻后側臥位，常規肩峰后外側角建立后側入路，插入鞘管、關節鏡，依次探查關節腔、肩袖間隙、肱二頭肌肌腱及滑車、岡上肌關節面、盂唇和下關節囊，在肩袖間隙建立前側入路。進行關節腔初步處理后，將關節鏡更改為肩峰下間隙，依次建立外側入路、后外側入路，改鏡頭在后外側入路，從外側入路插入刨刀，清理肩峰前緣、外側、后側以及內側滑囊，在暴露岡上肌肩峰前角位置下，可探及肌腱破損，測量3～6 mm，局部紊亂。在肩峰下關節鏡監視下，經皮腰穿針插入，從破損肌腱內側穿肌腱進入關節腔，然后將鏡頭置換至盂肱關節，將PDS線經腰穿針引入關節腔，從前側入路用抓線器引出。同樣引出另外一根PDS線，在前側入路，將愛惜幫線兩端分別系住兩根PDS線，再將愛惜幫線從肩峰下穿出；依上述方法，引出另外一根愛惜幫線，從外側入路插入鞘管，采用雙滑輪技術將4段愛惜幫線從鞘管拉出，用一枚arthrex外排釘選擇合適的位置，調節破損肌腱張力進行壓配固定處理（圖1），觀察肩峰無撞擊，線結張力合適，結束手術。術后予以透明質酸鈉針處理。

兩組患者術后外展架固定、冰敷，術后第1周予以手指、肘關節主動活動和肩關節被動活動，術后第3周后開始主動及被動康復訓練，術后4～6周逐步以主動活動為主。3個月后逐步進行拉力帶抗阻力訓練。

圖1 雙滑輪技術固定肩袖Fig.1 Double-pully technique to repair bursal-side rotator cuff tear

1.3 評價標準

術后評估視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Constant評分和美國肩肘外科評分（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）。因患者術后半年均出現不同程度的疼痛，常規復查磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中結果

患者關節鏡探查術中發現肩峰、喙肩韌帶撞擊現象明顯，喙肩韌帶均有不同程度磨損明顯，滑膜充血，增生（圖2），合并不同程度肱二頭肌長頭滑膜充血水腫，未予以特別處理。因病例選擇關系，關節面撕裂予以排除，滑囊面撕裂均不同程度位于肩峰前角下，考慮撞擊是滑囊面撕裂的主要原因。

2.2 兩組術前術后評分結果

兩組術后末次隨訪與手術前比較，功能評分和活動度療效比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），術后兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。撕裂擴大程度，單純清理組6例（17.6%），縫合組1例（2.9%），撕裂數清理組多于縫合組。見附表。所有患者對疼痛恢復及功能恢復結果滿意，但仍存在不同程度的殘留痛，有1例患者術后11個月疼痛仍明顯，功能恢復滿意，術后15個月左右緩解。1例患者術后8個月疼痛緩解，術后第2年末對側肩疼痛，再次入院手術。

圖2 關節鏡下觀察肩袖滑囊面撕裂和撞擊情況Fig.2 Rotator cuff tear and impingment by arthroscopy

附表 兩組手術前后肩關節活動度及疼痛評分比較（±s）Attached table Comparison of shoulder motion and pain score before and after surgery between the two groups（±s）

附表 兩組手術前后肩關節活動度及疼痛評分比較（±s）Attached table Comparison of shoulder motion and pain score before and after surgery between the two groups（±s）

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）

VAS/分 ASES/分 Constant/分術前 術后 術前 術后 術前 術后清理組（n=34） 7.35±0.83 1.12±2.11? 48.88±12.19 90.80±16.10? 48.38±18.02 88.02±11.77?縫合組（n=34） 8.04±1.72 1.05±1.88? 51.99±14.10 88.78±10.10? 49.56±18.49 87.12±12.06?t值 1.25 0.25 0.10 1.79 1.09 1.00 P值 0.222 0.807 0.0.923 0.083 0.285 0.326組別前屈上舉/（°） 外展上舉/（°）術前 術后 術前 術后清理組（n=34） 78.40±25.60 168.20±10.20? 73.30±32.10 171.00±7.50?縫合組（n=34） 75.40±33.50 170.50±12.00? 70.50±25.50 169.50±20.70?t值 1.72 0.79 1.56 1.35 P值 0.094 0.438 0.127 0.185組別

3 討論

肩袖損傷是肩關節疼痛活動受限的主要原因，絕大多數肩袖損傷屬于部分損傷，滑囊面損傷是其中比較常見的一種分類。有研究[8]報道，其發生率比關節面損傷要低，但疼痛程度要大。滑囊面撕裂好發于岡上肌靠前側部位，且好發年齡大，肩峰下撞擊是其主要原因。

目前，對肩袖滑囊面損傷治療存在以下爭議：①按撕裂程度進行修補：一般認為Ⅰ度損傷單純清理可以取得良好的效果，對于＞50%及以上的Ⅲ度撕裂盡可能地進行修補，還有學者[9]認為，肩袖滑囊面撕裂＞25%就需要進行縫合，＞25%的撕裂不能控制肩袖再撕裂的進展；②修補方式的選擇：過往文獻對此也沒有形成一致的觀點，改部分為全層撕裂再進行修補派認為，對創面進行新鮮化的處理有助于改善內環境，相當于造成一個急性損傷的環境，更有利于腱骨愈合，中遠期的效果也是滿意的[10-11]；穿腱派認為，保留了原位止點以及肌腱纖維的長度，減少張力，減少肩袖不匹配，重建內外側足印區，可以達到更優的生物力學和愈合特性[12]。但也有學者[13]認為，在肩袖部分損傷包括關節面損傷的治療方式上，功能和疼痛緩解上沒有差異，而再撕裂率在改全層修補的方式中可能會更大一些。筆者認為，對于Ⅱ度撕裂，改全層縫合創傷大，破壞原有腱性結構多，縫補后形成的結構并不能達到與自身原本結構等同的效果，對于縫合患者，筆者采取了穿腱雙滑輪方式外排固定處理。

盡管以往的文獻對肩袖滑囊面損傷的處理提供了各種依據，同時取得了一定的效果，本研究還是發現患者存在一定的殘留疼痛和功能障礙。單純清理和手術修補是否存在功能和疼痛評分上的差異，仍存在疑惑。本研究術前VAS評分、ASES評分和Constant評分比較，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。但組內隨訪末期比較，患者在疼痛評分和功能評分上均得到了明顯的改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者術中發現滑囊面的損傷大部分位于肩部前側以及肩峰下緣，均行肩峰下減壓、滑膜清理和肩峰成形處理，術中喙肩韌帶均有不同程度的磨損。筆者行側臥位手術，成形后均做術中患肢外展上舉運動，確定是否再發生肩峰撞擊表現。比較兩組患者隨訪末期的VAS評分和功能評分，沒有發現縫合組優于清理組，在以往某些病案中，修補術的效果反而要低于清理組。門診復查時發現，兩組患者在術后第2周疼痛緩解最為明顯，術后1～3個月后疼痛有不同程度的反復，在術后8個月～1年左右得到最大程度地癥狀改善。但是本研究中，VAS標準差值大于均數提示離散范圍大，肩袖損傷術后患者疼痛恢復有些快，而有些仍較疼痛，這和臨床表現是一致的，2年左右逐漸趨向平穩，原因是多方面，是現在需解決和研究的難點。本研究還比較了兩組隨訪終末期的前屈上舉和外展上舉功能，也沒有統計學差異，但組內手術前后明顯恢復。對于肩袖滑囊面撕裂，不論是單純清理還是縫合，手術均取得了良好的疼痛恢復和功能評分，這可能與手術中肩峰減壓和成形、術后嚴格的康復訓練指導有關。術后半年左右復查MRI，發現單純清理組撕裂加重6例（17.6%），而縫合組再撕裂率1例（2.9%），可能存在樣本數量較少的問題，但發現沒有縫合的患者似乎存在容易導致撕裂加重的現象。FRISCH等[14]認為，滑囊側應力缺陷比關節面側應力缺陷更容易導致肩袖撕裂的發生，滑囊側撕裂不適合保守治療。本研究撕裂擴大并沒有出現癥狀加重、功能明顯減退的表現，患者術后前屈上舉和外展上舉功能恢復較好，雖存在少許殘余疼痛，但與肩袖是否縫合以及撕裂擴大沒有直接相關證據，這可能和肩頸部整體肌群力量失衡、本體感覺或其他因素存在一定的關系，需進一步研究。單純撕裂組撕裂擴大提示：肩袖應力局限導致力偶異常，遠期再發生疼痛的可能性會增大。但就2年的隨訪來看，縫合肩袖滑囊面并不是患者主觀滿意的主要因素。

綜上所述，本研究從肩袖滑囊側Ⅱ度撕裂處理分析，單純清理和縫合組隨訪終末期均能明顯緩解疼痛和得到功能恢復，患者肩關節活動度范圍增大。縫合組在撕裂擴大程度上要優于清理組，但并沒有在主觀癥狀上產生差異，提示清理組遠期再發癥狀的可能性大于縫合組，但中期肩袖滑囊面撕裂手術處理后，部分患者產生疼痛的原因需進一步從其他方面進行分析。