雙J管遠端栓線在輸尿管中下段結石內鏡術后的應用嘗試

林長明，夏明，胡富勇，徐秀民

（1.安徽醫科大學第四附屬醫院 泌尿外科，安徽 合肥 230022；2.皖南醫學院附屬馬鞍山市中心醫院 泌尿外科，安徽 馬鞍山 243002；3.蚌埠醫學院 公共衛生學院，安徽 蚌埠 233030）

雙J管目前成為各類泌尿系內鏡、重建和開放等手術后，以及狹窄、尿漏和輸尿管梗阻所致絞痛等治療中最常見的措施。但置管后的相關并發癥也隨之而來，會影響患者生活。相關并發癥主要有：血尿、尿急、尿頻、排尿困難、膀胱區和腰部疼痛，還有輸尿管返流、血尿、膿尿、尿路感染、錯位、移位、梗阻緩解不足、殼化、輸尿管腐蝕或瘺道形成、斷裂以及雙J管遺忘[1]，甚至進一步發展為腎功能不全、腎盂積膿至腎切除[2]。事實上，不同術式后，雙J管留置的時間尚缺少研究，如何降低雙J管并發癥以及維持雙J管患者出院后的隨訪，也是臨床普遍面對的問題。

筆者嘗試通過雙J管遠端栓線的方式，術后第5天通過拉線直接拔除雙J管，研究此類手術雙J管留置時間，同時縮短了術后置管時間，并使得拔管變得簡單、易行、無創傷，臨床效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月－2017年4月輸尿管內鏡手術患者71例，分為兩組。實驗組35例，入組條件為：①輸尿管中下段結石確診患者，自然排石失敗或者無法排出；②輸尿管可疑病變，臨床需要借助輸尿管鏡進一步治療和檢查；③無手術禁忌癥。對照組36例，為輸尿管全段結石患者，其中1例同側輸尿管上段+中段結石，1例同側輸尿管中段+下段結石，1例患者雙側輸尿管結石術后行雙側置管。兩組術者均為同一人完成。對年齡、血尿持續時間和疼痛評分進行正態性檢驗，發現僅年齡服從正態分布（P=0.635），血尿持續時間（P＜0.05）和疼痛評分（P＜0.05）不服從正態分布。實驗組中，男21例，女14例，年齡（48.4±11.8）歲，結石位置在左側22例，右側13例。對照組中，男20例，女16例，年齡（50.7±13.9）歲，結石位置在左側16例，右側19例，雙側均有結石的1例。兩組患者的基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術中和術后處理

術中，輸尿管鏡手術完畢后，常規留置輸尿管雙J管時，在雙J管遠端（膀胱端），用細針將3-0慕絲（MERSILK，強生公司）線穿管壁栓牢并修剪成單股，普通留置入輸尿管內，絲線無張力引出尿道口，使用一小塊膠布，在男性中，固定于包皮外冠狀溝附近左側斜向上45°位置，在女性中，固定于左側大陰唇平尿道口斜上方位置，隨后剪除多余線頭。滿意后，常規留置導尿管。

術后1或2 d拔除尿管，拔尿管時膀胱留存中等程度尿液，拔尿管動作要輕柔。術后2或3 d，復查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）證實未有大塊碎石殘留，且雙J管位置正確，給予患者出院。實驗組患者術后第5天來門診，完成數字評價法的疼痛評分（numerical rating scale，NRS），再將固定在體外的線頭提起，輕柔反向尿道帶出并拔除雙J管。對照組術后第5天電話回訪時，順便完成NRS疼痛評分，常規3或4周借助內鏡拔除雙J管。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 19.0統計學軟件包建立數據庫并對數據進行處理。計量資料先進行正態性檢驗，如符合正態分布則采用均數±標準差（±s）的方式，如不符合正態分布，則采用中位數和四分位數間距的方式進行統計描述。實驗組和對照組的變量比較，采用兩獨立樣本均數的t檢驗、成組設計兩樣本的χ2驗和秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

術后第5天內留置雙J管期間，在NRS疼痛評分、術后血尿持續時間的統計中，實驗組NRS疼痛評分和血尿持續時間分別為2（1）分和1（0）d，對照組NRS疼痛評分和血尿持續時間分別為2（2分）和1（0）d，兩組間NRS疼痛評分和術后血尿持續時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組的膀胱刺激征比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組33例順利拔管，1例女患者術后第5天拔管時，用力幅度較大導致絲線斷裂，雙J管進入膀胱改用膀胱鏡拔管；1例男患者在術后第2天，護士拔除尿管時，在不明情況下隨尿管帶出頭端，重新留置尿管固定線頭，5 d后一同拔除尿管和雙J管。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較Table 2 Comparison of postoperative indicators between the two groups

3 討論

1967年，ZIMSKIND等首次在膀胱鏡下進行輸尿管置管，緩解雙側泌尿系梗阻，由于當時條件的限制，所置管容易移位和脫出，未能普遍被接受；1978年FINNEY和HEPPERLEN幾乎同時報道了雙J管的使用，自此雙J管在泌尿外科領域的應用迅速發展[3]。

理想的雙J管應該容易置入，固定性好，其材料在尿液中化學性質穩定，能對抗感染和殼化，無刺激性且經濟[3]。伴隨材料學的發展，雙J管的組織兼容性逐漸增加，并發癥逐漸減少，目前臨床最為常用的是聚氨酯材料，能在體內留置6個月[4]。

當然，置管的并發癥是隨著時間的延長而逐漸增加的。在輸尿管鏡術后雙J管置管時間上，現有的文獻中尚缺少隨機對照研究，沒有足夠的證據能給出結論性的建議。雙J管導致細菌定植，而成為尿路感染的源頭。術后8 d拔管比15 d后拔管，能降低尿路感染的發生率，并更具有性價比[5]。SHIGEMURA等[6]報導，置管時間少于14 d相比大于15 d，具有更低的不良反應[6]。臨床上，通常在置管后3或4周左右拔除，但仍有極少數患者出于各種原因畏懼拔管而延期或者丟失隨訪，超過3～6個月臨床定義為雙J管遺忘。需要強調的是，與常規時間留置雙J管的區別在于，遺忘雙J管是常規膀胱鏡無法拔管需進一步尋求輔助手術來達到取出的目的[7]。臨床因而出現腎衰、進而致命的病例也有報道[2]。

實際上，置管期間給患者帶來的生活質量影響還是明顯的。由于膀胱三角區是膀胱壓力感受器的位置，雙J管遠端持續刺激三角區，尤其在排尿期及儲尿前期，表現尿意感、尿急、尿痛，幾乎難有幸免，僅是程度多少而已。有報道[8]顯示，雙J管置入后，80%的患者生活質量受到影響，58%的患者因為置管不適而減少工作強度，有接近一半的患者需要醫療干預來緩解置管相關癥狀。LEIBOVICI等[9]報導了135例雙J管置入患者，45%的患者至少2 d不能工作。此外，42%～82%的男患者和30%～86%女患者在留置雙J管期間，性功能出現障礙[10]。輸尿管支架管相關癥狀多見于男患者，一方面，由于男性較女性輸尿管更長，另一方面，因前列腺增大使雙J管在其膀胱內摩擦的面積更大，造成出血、膀胱刺激的概率更高，導致發病率上升[11]。國內有研究[12]報道，有75%接受置入雙J管的患者，自感有下腹輕微疼痛，70%患者夜尿大于2次，60%患者有尿不盡感，國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）中度癥狀者占48%，重度達37%。

為了減少置管帶來的不適，臨床醫生也在思考一些方法。歐洲泌尿外科協會（European association of urology，EAU）指南推薦使用α-受體阻滯劑來緩解置管不適[13]。有前瞻性隨機對照研究[14]證明，雙J管遠端的圈環放置不要跨過膀胱中線，比使用α-受體阻滯劑或者抗膽堿能類藥物更加有效。同樣，為了減少拔管的痛苦，臨床醫生也在研究一些簡單有效的方式，OZTUR[15]嘗試在雙J管遠末端附加一個小的磁極裝置，拔管時只需使用另一磁極經尿道進入膀胱，磁吸后拔出雙J管。

筆者嘗試采用縮短雙J管留置時間的方式來減少雙J管不適，同時探討此類手術的雙J管留置時間。臨床上，一般輸尿管鏡進出輸尿管腔道后，輸尿管水腫不可避免，為杜絕術后腎絞痛的發生，即使普通的輸尿管鏡檢通常都會留置雙J管。在初步探索的研究對象上，選擇輸尿管中下段結石或者輸尿管鏡檢患者，主要基于此類手術時間短，對輸尿管干擾小的考慮，即使輸尿管水腫，多根據臨床經驗5 d內能緩解。本研究中的此類手術后，雙J管留置5 d拔除，均未有術側不適癥狀產生，證明輸尿管中下段結石內鏡碎石或者輸尿管鏡檢查術后，輸尿管內腔環境可以基本得到恢復；此外，患者術后1或2 d拔除尿管，排尿順暢，自覺尿道口附近的絲線未有明顯的感覺，甚至未有存在感，置管期間，實驗組和對照組之間，疼痛評分對比未有明顯差異，證明本方法并未有增加雙J管留置主觀不適或者疼痛。

需要強調的是，拔除尿管時，膀胱需要留存一定的尿量，保證雙J管和尿管氣囊處于分離，保證尿管拔出時不干擾雙J管，最好能術者拔管；拔除雙J管時，動作需要輕柔順力，遇到摩擦增大時，需要變化絲線拔出方向，避免絲線斷裂。而且，此方式的拔除無創傷、無經濟負擔，更不會造成患者失隨訪而導致雙J管遺忘。

在各類疾病留置雙J管最佳時長的探究中，本研究可以初步證實：輸尿管中下段和輸尿管鏡檢雙J管留置時間可在5 d。未來進一步的研究中，可圍繞在尿液環境中絲線的拉力強度和時間的變化關系，以及長時間跟蹤隨訪的并發癥總結，可根據留置期間尿路感染的發生作比較，為進一步的拓展應用做好基礎工作。