應用加速康復外科理念的機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術

沃奇軍，張大宏，祁小龍，劉鋒，張琦，胡林義，壽佳灃

[浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院） 泌尿外科，浙江 杭州 310014]

前列腺癌發病率居美國男性惡性腫瘤之首，中國男性惡性腫瘤第6位[1]。根治性前列腺切除術是局限性前列腺癌的治療金標準。2000年美國FDA批準daVinci手術系統應用于外科手術，2001年BINDER等[2]率先報道了機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）。此后，近20年RARP在前列腺癌高發的歐美國家迅速普及，手術技術也不斷發展，逐漸取代傳統開放及腹腔鏡的手術方式。加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年由丹麥外科醫師KEHLET等[3]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入我國[4-5]。ERAS采用有循證醫學依據的圍手術期處理的一系列優化措施，整合應用了麻醉學、疼痛管理、營養支持治療、患者心理調整及外科手術學，強調多學科團隊對圍手術期患者的動態管理，以改善患者的臨床結局。ERAS的核心內容是降低手術患者的生理及心理創傷應激，使之獲得加速康復。它對傳統圍術期手術治療模式進行了全新的優化，是外科醫學領域的一項新理念和新實踐。ERAS的實施不僅代表單一學科的發展，更體現了手術科室、麻醉科室和護理等團隊的相互配合，是多學科協同發展的結果[6]，也是高標準醫療水平的重要體現。

泌尿外科領域的ERAS研究，主要集中于可能涉及腸管操作的膀胱癌根治術[6-9]。ERAS應用于RARP的研究較少，但仍顯示ERAS有積極意義[10]。近20年來，微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、達芬奇機器人設備的引入和循證醫學模式的建立等，均為國內RARP的ERAS研究帶來了更多便利。本文旨在通過單中心回顧性研究，初步探討將ERAS理念應用在RARP術的安全性和優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年9月1日－2018年3月31日符合以下標準的RARP共計490例患者的臨床資料。年齡45～75歲，中位年齡71歲，體質指數（body mass index，BMI）19.2～35.7 kg/m2，中位數21.5 kg/m2。術前前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）3.18 ～ 29.12 ng/ml，平均 10.62 ng/ml。前列腺癌Gleason評分6分263例，7分182例，≥8分45例。術前TNM分期cT1c期20例，cT2a期150例，cT2b期193例，cT2c期127例。

2014年9月1日－2016年9月30日收治的260例前列腺癌患者圍術期采用傳統處理方案，納入對照組。2016年10月1日－2018年3月31日收治的230例前列腺癌患者圍術期采用ERAS處理方案，納入ERAS組。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準實施，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組均符合以下標準：①年齡≤75歲；②無明確骨轉移等遠處轉移；③無腹部和（或）盆腔手術、放療史，如：經尿道前列腺激光、電切、粒子植入史和直腸癌根治術等（前列腺穿刺活檢術除外）；④無新輔助化療史；⑤術前血生化：白蛋白＞35 g/L。ERAS組的排除標準：①糖尿病；②胃排空障礙疾病（如：胃食道返流、胃排空延遲等）；③嚴重的心肺疾病。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 RARP術式

取截石位，消毒鋪巾后留置導尿。使用四臂daVinci Si手術系統（美國Intuitive Surgical公司），觀察鏡置于臍下緣，經腹腔建立操作通道。經臍正中韌帶做橫向腹膜切口，并呈倒U形在雙側延伸切開至輸精管水平。暴露顯示Retzius間隙，切開盆筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復合體，離斷膀胱頸，分離顯露雙側輸精管和精囊，提起雙側精囊，切開Denonvilier筋膜，分離前列腺后壁直至前列腺尖部。Hemlock夾閉前列腺雙側血管蒂。分離前列腺前表面及兩側直至尖部。3-0雙針法順逆結合12點位置吻合膀胱和尿道。

1.3 ERAS干預措施

1.3.1 對照組 圍術期給予傳統處理方案。術前常規宣教（如：告知手術費用等）；術前12 h禁食，6 h禁飲；灌腸、導瀉，常規腸道準備（口服2盒恒康正清等）；術中無常規保溫措施；無限制補液。術后留置導尿管10～14 d；術后不常規霧化吸入；術后常規禁飲食至肛門排氣；術后禁止早期下床活動（常規臥床＞1 d）。不常規使用止痛藥、止吐藥及預防下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）。

1.3.2 ERAS組 圍術期給予ERAS處理方案。術前ERAS理念宣教；營養評估及支持；術前6 h禁食、4 h禁飲；不行腸道準備；術中常規保溫（聯合中央空調、輸液加熱裝置和保溫毯等維持患者體溫36℃）；術中、術后控制性輸液（目標導向輸液等）；術后留置導尿管4～7 d；術后常規霧化吸入≥3 d（博利康尼針+吸入用布地奈德混懸液），每日兩次，早期恢復飲食（術后4 h流質）；早期床旁活動（術后6 h床旁活動）；預防性使用止痛藥（縫皮前切口皮下注射羅哌卡因針，術后氟比洛芬酯注射液100 mg靜脈推注，每日兩次≥3 d等）、止吐藥及預防DVT（低分子肝素鈣注射液、彈力襪等）。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般臨床指標 住院天數、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術中失血量、輸血率和30 d再入院率。

1.4.2 術后疼痛指標 使用數字疼痛分級（numerical rating scale，NRS）對兩組術后2、6、24、48和72 h的疼痛進行量化評分。評分標準：用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6：分中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4.3 手術并發癥指標 再手術率、死亡率、直腸損傷、閉孔神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸粘連、腸梗阻、肺炎、肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）和DVT等。

1.5 出院患者療效評價

隨訪3～39個月，隨診方式包括：門診隨診和電話隨診。患者回家24～72 h內進行電話隨訪及指導，術后7～10 d來我院門診進行回訪，后每隔1～3個月隨訪等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間數據比較采用成組t檢驗；計數資料以例（%）表示，兩組間數據比較采用χ2檢驗（Pearson χ2等）。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床指標比較

兩組患者均順利完成手術。ERAS組首次肛門排氣時間、首次排便時間、住院天數和無并發癥住院天數明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

ERAS組在術后各時段（術后2、6、24、48和72 h）的NRS疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組均未發生死亡、直腸損傷、閉孔神經損傷、吻合口瘺和真性尿失禁等并發癥。對照組總并發癥要高于ERAS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者術后臨床指標比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups after operation （±s）

表2 兩組患者術后臨床指標比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups after operation （±s）

注：?為t值

組別 住院天數/d 首次肛門排氣時間/h 首次排便時間/h 術中失血量/ml 輸血 例（%） 30 d再入院 例（%）ERAS組（n=230） 9.2±3.7 16.3±15.5 33.6±27.5 165.5±135.6 2（0.9） 2（0.9）對照組（n=260） 13.4±4.5 24.5±30.4 48.7±35.2 155.1±150.3 3（1.2） 4（1.5）t/χ2值 11.20? 3.69? 5.24? 0.80? 1.90 6.78 P值 0.000 0.000 0.000 0.424 0.890 0.795

表3 兩組患者術后NRS疼痛評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of NRS pain score between the two groups after operation （score，±s）

表3 兩組患者術后NRS疼痛評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of NRS pain score between the two groups after operation （score，±s）

組別 術后2 h 術后6 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h ERAS組（n=230） 2.8±0.7 2.3±0.4 1.8±0.3 1.2±0.5 0.5±0.3對照組（n=260） 3.5±0.5 3.2±0.6 2.1±0.7 1.5±0.8 0.7±0.2 t值 -12.84 -19.27 -6.03 -4.90 -8.77 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較 例Table 4 Comparisons of postoperative complications between the two groups n

3 討論

浙江省人民醫院2014年9月引入美國daVinci Si（美國Intuitive Surgical公司）手術系統后，常規開展了RARP、達芬奇輔助腹腔鏡膀胱癌根治術（robotassisted radical cystectomy，RARC）和達芬奇輔助腹腔鏡腎部分切除術（robot partial nephrectomy，RPN）等各類共計1 268例機器人手術（數據截止至2018年7月13日）。2016年10月本院又引入ERAS理念，并將該理念及相關改進措施應用于RARP等泌尿外科各類機器人輔助和（或）腹腔鏡手術。降低手術患者的生理及心理創傷應激是ERAS核心內容，筆者在術前、術中和術后3個階段均加入了相應的ERAS措施，最大程度降低患者圍術期腸道應激、疼痛應激（傷口區域疼痛和尿道疼痛等）、血栓應激和呼吸道應激等，加快術后康復。本研究對490例行RARP術患者的治療情況進行回顧性的對比分析，探討ERAS理念在RARP中的應用價值，以期推動中國泌尿外科ERAS模式的發展。

傳統觀點認為，前列腺癌根治術前必須行清潔灌腸等腸道準備，其依據包括：前列腺器官位置較深，和直腸位置比鄰，術區暴露和手術視野較差，可能引起腸管損傷，腸腔內細菌播散至盆腔、腹腔。達芬奇放大倍數高，術中視野清晰，可有效減少器官顯示不清引起的直腸誤損傷 。MAHAJNA等[11]研究結果也證實，機械性胃腸道準備不會減少腸道中的細菌。本研究中，ERAS組雖均未行腸道準備，但ERAS組和對照組共計490例均未發生直腸等腸管副損傷。這顯示傳統的術前清潔灌腸模式受到挑戰。

本研究發現，ERAS組患者術后首次肛門排氣時間、首次排便時間均早于對照組，顯示ERAS模式可減輕患者的胃腸道應激反應。為了促進腸道功能地及早恢復，筆者采取了多種ERAS措施，如：圍術期避免或減少使用阿片類鎮痛藥、以促進胃腸功能恢復；麻醉前3 h口服葡萄糖液300 ml，以及術后早期恢復口服流質飲食等，減輕了患者饑餓、口渴和焦慮感，減少了術后胰島素抵抗；早期指導患者下床活動；圍術期的控制性補液，術中與麻醉師協調，密切觀察生命體征，遵循生理需要量＋術前液體喪失量＋液體再分布量＋麻醉后血管擴張來補充平衡晶體液，或進行目標導向液體治療，避免過量液體輸入，減少了腸道水腫。本研究仍以口服瓶裝輸液用的糖水或糖鹽水為主，沒有采用制式口服能量飲品。對于能量飲品的選擇模式化，是今后研究中可以改進和細化的。

減少疼痛刺激是ERAS的重要理念，本研究發現，ERAS措施可有效減輕患者疼痛情況。圍術期疼痛的原因是多方面的，包括：皮膚切口區域的疼痛、傷口拆線時的疼痛、留置引流管（導尿管、傷口引流管等）物理刺激尿道和腹壁引起的疼痛不適。因此，需盡量減少切口長度以及縮小疼痛區域來預防性止痛，減少引流管的留置時間。本研究中，常規在全身麻醉生效后留置導尿；借助術前B超和MRI等預估前列腺標本的體積，選取合適的一次性制式標本袋；在術中最大程度地縮短腹壁切口長度；在腹壁傷口縫合前，皮下注射長效局麻藥物羅哌卡因阻滯，氟比洛芬酯50 mg靜脈推注進行預防性鎮痛；術后鎮痛仍以非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）為基礎用藥，如氟比洛芬酯，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少呼吸抑制、惡心嘔吐和腸麻痹等不良反應發生；采用快速吸收免拆線（4-0快吸收微喬線等）縫合表面皮膚，術后2周左右可自行脫落。ERAS組患者常規于術后3 d左右拔除盆腔引流管，緩解了引流管刺激腸管的不適，降低腸道應激反應也有效地減輕了患者疼痛應激反應。

值得注意的是，本研究中對照組發生1例急性PTE，雖和研究組相比無統計學差異，但也要引起足夠重視。ERAS理念非常關注和鼓勵患者圍術期使用彈力襪、抗凝藥物，早期下床活動，最重要的目的就是為了避免和減少DVT和繼發PTE。DVT是引起PTE的主要血栓來源，PTE常為DVT的合并癥。PTE作為常見的3大致死性心血管疾病之一[12]，一旦發生，如果診治不及時，極其兇險。因此，預防非常重要。我院術前常規行PTE評分，根據評分高低和風險等級，采取相應的防治策略。

本研究中，ERAS組患者住院天數明顯低于對照組，提示ERAS干預措施減輕了患者的各類應激反應，促進患者術后康復。另外，從醫療經濟學的角度考慮，應用ERAS理念施行前列腺癌手術，在保證醫療安全和質量的前提下，有效地加快了醫院的病床周轉，提高了醫院單病床的使用效率，也為降低醫療總費用提供可能性，這符合單病種收費、臨床路徑的醫改大方向。

需要特別強調的是，作為探索性研究，ERAS施行中一定要把握適應證和執行標準，臨床實踐中不可一概而論，更不可機械、教條地照搬國內外各大ERAS理念及措施，踐行ERAS需堅持個體化原則，需和麻醉科等兄弟科室一起穩妥推進。一般認為，術前行全量放療的患者或者新輔助放化療的患者以及嚴重糖尿病患者，術后吻合口瘺風險增加，進入快速康復路徑要慎重。本院目前掌握的適應癥包括：年齡一般小于75歲，無糖尿病和嚴重的心肺疾病，無胃腸道排空延遲等。

不可忽視的是，RARP手術技巧的改進是患者預后的關鍵環節之一。兩組采用了類似的手術技巧，在手術特異性并發癥方面并無統計學差異。在精準解剖、不影響腫瘤根治和尿控效果的情況下，保留相關結構以及解剖復位是RARP手術的努力方向，更是ERAS理念的重要環節。

本研究不足之處：僅為單中心、回顧性研究，隨訪周期不長，需納入更多醫療機構和病例做研究。此外，還可針對ERAS理念配合改良的RARP術，在性功能和尿控率的提高方面做相應研究。

綜上所述，ERAS模式下的RARP安全可行，縮短了住院天數，能夠促進患者早日康復，減輕患者術后的疼痛反應，改善了患者的圍術期就診體驗。值得臨床推廣應用。