超聲內鏡實時組織彈性成像對食管癌淋巴結轉移的診斷價值研究

李媛媛，陳靜，劉薇

（成都大學附屬醫院 超聲科，四川 成都 610081）

淋巴結狀態是食管癌重要的預后相關因素，也是治療方案決策的重要參考因素[1-3]。目前，食管癌患者淋巴結轉移評估的常用方法包括：CT、MRI及PETCT等，但這些方法的靈敏度和特異度仍不樂觀[4-5]。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可利用超聲探頭對腔內腫瘤進行探查，其探測距離短，對組織的分辨率高，所受的干擾相對較小，已成為腫瘤診斷的重要手段[6]。但EUS的B模式灰階成像難以區分良惡性腫瘤，限制了其診斷價值[7]。EUS實時組織彈性成像技術是一種新型影像技術[8]，在EUS檢查中，實現對組織彈性的可視化和量化，有效地補充了EUS難以明確病變性質和鑒別腫瘤良惡性方面的缺點。目前，該技術已成功地應用于多種腫瘤的診斷及鑒別中，包括肝癌、胰腺癌和乳腺癌等。但該技術用于食管癌淋巴結狀態評估的研究尚少見報道[9-10]。因此，筆者開展本研究，旨在初步探討EUS實時組織彈性成像技術對食管癌淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經成都大學附屬醫院倫理委員會批準同意，所有入組患者或其法定委托人均簽署相關知情同意書。2014年9月－2017年8月成都大學附屬醫院共收治經病理證實的食管癌患者31例。其中，男17例，女14例，年齡36～75歲。共對115個淋巴結進行EUS及EUS實時組織彈性成像檢查，后行食管癌根治術及淋巴結清掃術，對所有的淋巴結進行病理確診。

1.2 儀器及掃描方法

使用帶有實時彈性成像軟件的日立彩超EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀（日本東京日立醫療系統公司，產地：日本），并利用凸面EUS探針（賓得EG-3870UTK；產地：日本），頻率6～13 Hz。顯示目標淋巴結后，在常規超聲B模式下記錄淋巴結的位置、形狀（圓形、橢圓形、扁平）、直徑（長軸）、邊緣清晰度及內部回聲分布特征（低回聲、高回聲）。然后對目標淋巴結行實時組織彈性成像檢查，用探頭輕壓目標淋巴結，當獲得穩定的圖像時凍結并存圖，采用雙幅實時顯示功能，分析EUS與實時組織彈性成像的圖像。超聲特征由兩名熟練的內鏡醫生分別獨立記錄閱圖結果，閱圖完畢后比較結果，結果不一致時討論，直至達成統一意見。

1.3 淋巴結轉移的評價標準

EUS目標淋巴結的良惡性按以下標準綜合判定，即：淋巴結長短徑比（L/T）＜2，皮質增厚＞3.0 mm，淋巴結門消失。

實時組織彈性成像對目標淋巴結良惡性的判定標準，如圖1所示：目標淋巴結顏色呈現均勻的綠/黃/紅色或綠/黃/紅色鑲嵌或目標淋巴結小于50%的區域呈現藍色，則判定為淋巴結轉移陰性；目標淋巴結大于50%的區域呈現藍色或外周呈藍色，中央部分為紅/黃/綠色，則判定淋巴結轉移陽性。

圖1 實時彈性成像對淋巴結轉移診斷的標準Fig.1 Diagnostic criteria for lymph node metastasis using real-time elastography

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據的統計分析。運用χ2檢驗比較EUS和EUS實時組織彈性成像診斷食管癌淋巴結轉移的靈敏度、特異度和準確度。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及病理結果

31例入組患者病理診斷均為食管鱗狀細胞癌。115個目標淋巴結中，經切除及病理診斷確診：轉移淋巴結91個，非淋巴結轉移24個。

2.2 兩種方法診斷食管癌淋巴結轉移能力的比較

實時彈性成像結果顯示：良性組織86個，惡性組織22個。其靈敏度、特異度及準確度分別為91.7%、94.5%和93.9%。EUS顯示轉移淋巴結15個，非轉移淋巴結67個，其靈敏度、特異度及準確度分別為62.5%、73.6%和71.3%。經χ2檢驗，實時超聲彈性成像的靈敏度、特異度及準確度均高于EUS，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

2.3 典型圖像

2.3.1 非淋巴結轉移患者 實時組織彈性成像結果為綠色，淋巴結轉移陰性；病理診斷為非轉移淋巴結，見圖2。實時組織彈性成像可見藍色點，占淋巴結面積＜50%，判定為淋巴結轉移陰性；病理表現為非轉移淋巴結，見圖3。

2.3.2 淋巴結轉移患者 實時組織彈性成像可見淋巴結藍色比例大于50%，判定淋巴結轉移陽性；病理診斷亦為陽性淋巴結，且彈性成像所示的藍色位置和病理改變點吻合，見圖4。實時組織彈性成像呈現藍色判定為淋巴結轉移陽性，所占比例為100%；病理圖片也可見整個淋巴結全部被腫瘤細胞侵襲，見圖5。實時組織彈性成像顯示淋巴結邊界為藍色，內部為綠/紅/黃色，判定為淋巴結轉移陽性；病理診斷陽性且內部壞死，見圖6。

附表 實時彈性成像與EUS對診斷淋巴結轉移的比較 %Attached table Comparison of real-time elastography and EUS in the diagnosis of lymph node metastasis %

圖2 非淋巴結轉移患者1的超聲圖像和病理顯示Fig.2 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 1

圖3 非淋巴結轉移患者2的超聲圖像和病理顯示Fig.3 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 2

圖4 淋巴結轉移患者1的超聲圖像和病理顯示Fig.4 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 1

圖5 淋巴結轉移患者2的超聲圖像和病理顯示Fig.5 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 2

圖6 淋巴結轉移患者3的超聲圖像和病理顯示Fig.6 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 3

3 討論

食管癌是我國第四大常見腫瘤，惡性程度高，預后差[11]。淋巴結轉移是影響其預后的獨立危險因素，而且，術前淋巴結轉移個數及范圍是手術淋巴結清掃方式選擇的重要決定因素[12]。由于食管癌所侵犯的淋巴結位置一般較深，臨床難以觸及或做病理活檢，所以，食管癌淋巴結轉移的術前診斷主要依靠影像學檢查。CT、PET-CT和MRI等均可為淋巴結的性質判定提供一定的信息。但是這些影像學方法相對昂貴，操作相對復雜，靈敏度和特異度亦不甚滿意。據VAN VLIET等[13]報道，CT和PET-CT對于淋巴結轉移診斷的靈敏度分別為0.50（95%CI：0.41～0.60）和0.57（95%CI：0.43～0.70），特異度分別為0.70（95%CI：0.65～ 0.75）、0.83（95%CI：0.77～ 0.89）和 0.85（95%CI：0.76～ 0.95）。SAKURADA 等[14]報道，MRI檢測淋巴結轉移的靈敏度和特異度分別為77.8%和55.6%。因此，臨床亟需準確度更高的影像學診斷方法。

盡管二維超聲的應用已經趨于成熟，在臨床中仍然存在假陽性和假陰性問題[15]。為此，尋找新的超聲檢查方法則成為共同關注的問題。超聲彈性成像技術基于組織間彈性的差異，用來判斷病變的良惡性，已廣泛用于甲狀腺和乳腺等疾病的診斷中，且超聲彈性成像技術是對組織物理特性進行描述，也是對常規超聲圖像的信息補充。實時彈性成像是組織受到外來振動時進行的運動檢測，這一技術的應用，進一步提升了EUS在臨床檢查診斷工作中的實用價值，其通過呼吸運動、動脈搏動及適當移動超聲探頭，使探頭對目標部位形成壓迫，對采集圖像內感興趣區域進行一系列聲學參數測定，能獲取組織內部位移情況，推算出其應變分布及彈性系數分布成像，并以相應顏色顯示，使組織彈性系數得以量化、可視化，在明確病變性質與病變良惡性鑒別方面具有重要意義，有良好應用前景。據報道[16]，其可提高頸部淋巴結的診斷準確性。由于食管解剖結構的特殊性，在EUS協助下的實時組織彈性成像，是否可以提高淋巴結轉移診斷的準確性是亟需解決的重要問題。筆者嘗試用EUS實時組織彈性成像技術對食管癌淋巴結性質進行鑒別，并與EUS結果進行對比，發現EUS實時組織彈性成像的靈敏度、特異度及準確度分別為91.7%、94.5%和93.9%，均明顯高于EUS，明顯提高了食管癌淋巴結性質診斷的準確性。分析原因主要在于：實時組織彈性成像技術通過檢查不同組織間的硬度，借助周圍正常組織的彈性特性與病灶組織存在的差異顯示不同的成像，并通過強度大小對食管癌淋巴結性質作出判斷。

實時組織彈性成像的結果從病理檢查中得到驗證，轉移性淋巴結質地較硬，其彈性成像檢查中顯示為藍色或大部分藍色；而非轉移性淋巴結則無此種病理改變。本研究中，淋巴結實時組織彈性成像呈現藍色的區域，與病理檢查中癌組織侵犯的部位吻合，進一步證實了實時組織彈性成像診斷的準確性。

EUS實時組織彈性成像作為一種新的診斷方式，其準確度高還表現在：可檢測到其他技術不能檢測到的小的轉移性淋巴結，另外它不受心臟和大動脈搏動的影響。因此，它被認為是目前診斷淋巴結轉移最準確的影像學方式。但是該方法不適用于食管癌導致狹窄的患者，且EUS存在盲區。未來將會進行更深一步的研究，期冀克服這些局限性，進一步提高EUS實時組織彈性成像對食管癌淋巴結轉移診斷的準確性。

綜上所述，EUS實時組織彈性成像對食管癌淋巴結轉移術前診斷的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于EUS，值得臨床進一步推廣應用。