應用自制清石鞘行微造瘺經皮腎鏡一期治療上尿路結石合并同側單純性腎囊腫的臨床效果分析

陳華，宋樂明，劉泰榮，朱倫鋒，姚磊，朱賢鑫，曾旻，劉生鋒，黃永明

[江西省贛州市人民醫院（南昌大學附屬贛州醫院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

目前，微創經皮腎鏡取石術是我國治療腎及輸尿管上段結石的主要手段，其手術安全性及有效性已得到充分論證[1]。單純性腎囊腫的治療則常常是使用腹腔鏡下腎囊腫去頂術[2]。對于單純性腎囊腫合并同側腎及輸尿管結石的患者，既往臨床外科醫師常選擇將結石與囊腫分期手術治療。分期手術雖可以較好地治療這兩種疾病，卻給患者帶來較大痛苦及增加患者經濟負擔。本研究應用自主研發的可吸引金屬清石鞘，行微造瘺經皮腎鏡一期治療患者的腎或輸尿管結石及同側單純性腎囊腫，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年5月－2015年6月本科收治的經X線尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）和CT等檢查確診腎或者輸尿管結石合并同側單純性腎囊腫的患者36例（圖1）。其中，男22例，女14例，年齡36～59歲；腎結石24例，輸尿管結石12例（輸尿管結石位置高于第四腰椎橫突）；29例患者為單發，7例為多發。病例選擇標準：①囊腫均為單發囊腫，囊腔直徑均＞4.0 cm，有手術指征；②腎周外生性囊腫位置靠背側；③內生性囊腫位置與結石盞位置或者集合系統出口位置較近；④腎盂旁單發囊腫。病例排除標準：①腎結石合并嚴重感染的患者；②患側腎區有手術史的患者；③嚴重凝血功能障礙的患者。術前常規查尿常規及尿培養，對于尿常規白細胞陽性的患者常規使用抗菌素，尿培養陽性的患者則根據藥敏結果選擇合適抗菌素抗炎治療后再進行手術。

1.2 手術方法

圖1 術前泌尿系三維CTFig.1 Preoperative imaging of three-dimensional CT of urinary system

患者在腰硬聯合麻醉后擺截石位，先逆行置入輸尿管導管并留置尿管，輸尿管導管外接加壓生理鹽水袋制造人工腎積水。然后擺俯臥位，腰部稍墊高。使用B超定位，根據術前CT結果結合術中B超影像進行定位穿刺，穿刺針進入目標腎盞，拔出針芯，使用5 ml注射器抽吸，見抽出液體為尿液后置入斑馬導絲，尖刀破皮，固定斑馬導絲后抽出穿刺針，更換筋膜擴張器擴張通道，擴張至16Fr，置入自制16Fr可吸引金屬清石鞘（圖2和3），再置入高清腎鏡。先找到結石進行鈥激光碎石術，碎石完畢，拔除輸尿管導管，順行放置雙J管。再根據囊腫位置進一步選擇囊腫內切開引流術或者腎囊腫去頂術。對于內生性囊腫和腎盂旁囊腫等靠近集合系統位置的囊腫，筆者常選用內引流術，碎石完成后，進入靠近囊腫位置的腎盞，看見藍色透亮的囊壁，用鈥激光光纖刺破囊壁，然后調小鈥激光功率，慢慢將部分囊壁燒灼去除，同時吸出囊液，利用金屬鞘將雙J管一端撥至囊腔內，起到內引流效果。術畢留置16Fr腎造瘺管。對于腎周等外生性囊腫則選擇進行腎囊腫去頂外引流術，先經造瘺口留置安全導絲至腎盂，沿導絲退出可吸引清石鞘，再將鞘經原通道進入腎周筋膜，根據術前CT結果及術中B超影像再次確定腎囊腫位置，在腎鏡輔助直視下應用金屬鞘撥開腎周脂肪，找到腎囊腫后，用低頻率鈥激光將囊壁去除，吸出囊液。然后根據之前留置的斑馬導絲進入患者腎盞內，留置16Fr造瘺管。6例患者因結石位置與囊腫位置成角過大，碎石后金屬鞘無法經原通道到達囊腫位置，遂另再建立通道治療患者囊腫。

圖2 自制清石鞘Fig.2 Patented sheath

圖3 清石鞘術中使用Fig.3 Intraoperative use of patented sheath

所有患者在術后3或4 d復查CT，明確清石及囊腫治療效果，直徑＜0.3 cm的結石為臨床無意義殘石，視為取石干凈。結石清除的患者在術后4或5 d拔除腎造瘺管和導尿管后出院。如結石殘留較多，則行二期經皮腎鏡治療。

2 結果

36例患者均成功建立經皮腎鏡通道，其中6例患者為雙通道，手術時間為48～96 min，平均（68.5±5.3）min；術后3例患者出現發熱癥狀，以退熱等對癥治療后治愈，1例患者出現腎動脈出血，予以高選擇性腎動脈栓塞止血治療后痊愈。未出現周圍臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥。術后復查CT，36例患者腎囊腫均一期成功處理，34例患者結石取凈，一期結石清除率為94.4%，2例鹿角形結石患者接受2期微造瘺經皮腎鏡吸引取石術，結石也順利取出。36例患者術后復查CT顯示囊腫均得到有效治療。見圖4。

圖 4 術后CTFig.4 Postoperative imaging of CT

3 討論

近年來，國內外同行對泌尿系結石合并單純性腎囊腫患者的治療進行研究探索，有學者選用輸尿管軟鏡一期治療多囊腎合并腎結石的患者，取得良好效果[3-4]。輸尿管軟鏡無法處理腎臟邊緣的囊腫，對于腎下盞與腎盂成角過大的結石治療效果也較差。有些臨床醫師則采用先行腹腔鏡下腎囊腫去頂術，再在腹腔鏡直視下穿刺行微造瘺經皮腎鏡取石術，也取得較好治療效果[5]。但該手術方法較復雜，對主刀醫師及設備的要求更高，且更耗費手術時間。筆者運用自制的16 Fr金屬可吸引清石鞘，一期行微造瘺經皮腎鏡治療36例此類患者，術后僅2例鹿角形結石患者因結石負荷過大未取凈結石，其余均一期取石干凈并成功處理囊腫，治療效果良好。僅有3例患者術后出現發熱癥狀，1例出現腎動脈出血的并發癥，并發癥發生率較低。有研究[6-7]證明，相較于傳統經皮腎鏡取石術，微造瘺經皮腎鏡手術因其碎石通道較小，具有可降低患者血紅蛋白下降值、更高的清石率和更少的腎臟瘢痕等優點，而應用筆者自制的可吸引金屬鞘配合負壓吸引行微造瘺經皮腎鏡吸引取石術，更可以縮短手術時間，能提高清石效率及降低腔內碎石操作的并發癥發生率[8-9]。金屬鞘相對于普通剝皮鞘質更硬，筆者則利用其質硬的特點來尋找位于腎邊緣的囊腫，即通過金屬鞘在腎周上下左右的移動將腎周脂肪撥開，暴露出囊腫位置。

本研究術中使用的自制金屬清石鞘為16 Fr金屬材料制作的可負壓吸引鞘（沈大公司生產），既往研究[10]顯示，筆者設計的經皮腎微造瘺碎石清石鞘，在微創的基礎上輔以負壓吸引系統，手術中能夠主動清石，有效降低腎盂內壓；硬質設計保證了微造瘺通道不變形和通道最大化，將結石擊成較大石塊即可吸出，極少出現碎石塊堵塞吸附裝置，從而提高了取石效率。同時，由于其硬質結構對穿刺通道具有壓迫作用，可減少出血；由于鏡鞘較小，活動范圍大，能夠輕易進入大部分腎盞和輸尿管上段，便于碎石和清石。

穿刺點的選擇是該手術的技術關鍵點，也是技術難點，術前CT的閱讀及術中B超的應用顯得非常重要，需根據患者的影像學圖像選擇最合適的穿刺點建立手術通道，爭取使用單通道一期進行碎石手術及完成對囊腫的治療。對于部分結石位置與囊腫位置相距較遠或成角較大的患者，不可盲目追求單通道進行手術，以防止嚴重腎損傷等并發癥發生。而囊液的引流方式，因根據囊腫具體的位置來選擇。對于靠近集合系統或腎盂旁的囊腫，筆者選用的是囊腫切開內引流方法，在碎石取石后，直接通過腎盞到達囊腫位置，利用鈥激光切除部分囊壁，然后利用金屬鞘將雙J管撥至囊腫內，起內引流作用；部分結石位置與囊腫位置非常靠近甚至重疊的，則選擇直接經囊腫穿刺進行取石，然后雙J管及造瘺管均留置于原囊腫位置，內外引流結合；對于腎周外生性囊腫，則選用經皮腎鏡囊腫去頂術，去除囊壁后吸出囊液。

并非所有的上尿路結石合并腎囊腫的患者均適用該手術技術，囊腫位置位于腹側的患者，通過腎周尋找囊腫創傷大，甚至可能無法尋及囊腫，不適合使用該技術；而有腎區開放手術史的患者，腎臟與周圍組織粘連較重，腎周脂肪囊剝離困難，導致損傷大，也不適合使用該技術。

綜上所述，應用自制清石鞘行微造瘺經皮腎鏡一期治療部分上尿路結石合并同側單純性腎囊腫，是一種安全而且有效的手術方式，可以縮短患者手術時間及整體治療時間，減輕患者的經濟負擔，可部分替代開放手術及腹腔鏡手術，具有臨床推廣價值。