182例回腸末端病變的病因分析

林琳，吳靜，劉紅

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 消化內科，北京 100038）

回腸末端指回盲瓣至回腸肛側30.0 cm以內的小腸部分，為小腸和大腸的交界處，由于糞便的積存和細菌的滋生，是小腸疾病的好發部位[1]。單人操作全結腸鏡檢查使其順利進入回腸末端的概率增加，從而對回腸末端病變的發現和認識提高[2]。回腸末端病變可能是全身疾病的局部表現，亦可為非特異性病變，但不同病因的診治和預后不盡相同。本文旨在分析經全結腸鏡檢查發現的回腸末端病變及其病因，從而對臨床診治提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年－2017年于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院進行全結腸鏡檢查，并首次發現回腸末端病變的患者資料。共182例患者納入本研究（排除13例未取活檢者）。其中，男124例（68.1%），女58例（31.9%），年齡21～83歲，平均（50.3±14.8）歲。44例（24.2%）存在過敏相關疾病史，其中過敏性鼻炎14例、支氣管哮喘1例和濕疹/蕁麻疹29例。41例（22.5%）近期應用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如：阿司匹林和洛索洛芬等。

患者就診原因包括：健康體檢53例（29.1%）、腹痛40例（22.0%）、腹瀉26例（14.3%）、腹部不適13例（7.1%）、結腸術后復查11例（6.0%）、便血11例（6.0%）、便秘10例（5.5%）、結腸息肉復查9例（4.9%）、肛周疾病3例（1.6%）、腹脹3例（1.6%）、腫瘤標志物升高2例（1.1%）和消瘦1例（0.5%）。

排除因各種原因未采取活檢行病理檢查者。分析患者的一般資料、主要癥狀、既往史[過敏性疾病史（如過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、濕疹等）和應用NSAIDs相關藥物]、結腸鏡下表現及病理診斷、其他臨床情況和隨訪等。所有患者術前均簽署全結腸鏡檢查知情同意書。

1.2 全結腸鏡檢查

檢查前應用復方聚乙二醇電解質散（Ⅲ）（福靜清，IPSEN，生產批號：M24544）清潔腸道；應用Olympus CF-260、PCF-260或CF-290進行單人全結腸鏡檢查；進鏡至回腸末端10.0 cm充氣后，觀察回腸末端情況。內鏡下若發現回腸末端病變，取≥1塊活檢行病理學檢查，必要時結合免疫組化和特殊染色等協助診斷。記錄回腸末端病變和其他大腸病變的情況。

1.3 病變觀察指標

記錄回腸末端病變的內鏡下表現，同時記錄有無并存大腸病變及類型，追蹤病理結果。

1.4 確定診斷

結合臨床表現、輔助檢查、全結腸鏡和活檢病理明確患者的診斷，如：潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）、克羅恩病（Crohn’s disease，CD）、腸結核、嗜酸性粒細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）和NSAIDs相關性腸病等；其他找不到原因者，診斷為非特異性回腸末端病變。

2 結果

2.1 全結腸鏡檢查結果

結腸鏡下發現的回腸末端病變包括：黏膜糜爛119例（65.4%）、潰瘍性病變31例（17.0%）、黏膜充血腫脹26例（14.3%）和多發黏膜隆起6例（3.3%），不同回腸末端病變的內鏡下表現見附圖。黏膜糜爛性病變中，單發43例（36.1%），多發76例（63.9%）；潰瘍性病變中，單發13例（41.9%），多發18例（58.1%）。結腸鏡檢查同時發現的結直腸病變：結腸息肉69例（37.9%），結腸散在充血、糜爛或潰瘍14例（7.7%），結腸憩室8例（4.4%）（其中1例合并憩室炎）。

2.2 確定診斷

結合患者的臨床情況、輔助檢查和活檢病理等：22例診斷NSAIDs相關胃腸病，14例考慮NSAIDs和過敏相關疾病均有可能，12例診斷EGE，6例診斷為淋巴濾泡增生，4例患者診斷UC，2例患者診斷IgA血管炎，1例腸結核，1例隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸病（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE），1例 CD。絕大多數病變（119/182）未找到明確病因，診斷非特異性回腸末端病變。

附圖 不同回腸末端病變的內鏡下表現Attached fig.Endoscopic features of terminal ileum lesion

確診為不同疾病的患者，就診的主要原因和內鏡下表現均不盡相同：①119例（65.4%）非特異性回腸末端病變者，體檢（38例）是最常見就診原因，內鏡下回腸末端77例為黏膜糜爛、19例為潰瘍和23例為黏膜充血腫脹；同時經結腸鏡檢查，42例發現結腸息肉、7例發現結腸憩室和12例發現結直腸黏膜充血/糜爛；②22例（12.1%）NSAIDs相關腸病者，體檢（8例）是最常見的就診原因，內鏡下回腸末端17例為黏膜糜爛、3例為潰瘍和2例為黏膜充血腫脹，同時經結腸鏡檢查，11例發現結腸息肉、1例發現結腸憩室和另1例發現結腸多發潰瘍；③14例（7.7%）NSAIDs和/或過敏相關疾病者，便血（4例）和腹瀉（4例）是最常見癥狀，內鏡下回腸末端表現為黏膜糜爛11例、潰瘍2例和黏膜充血腫脹1例，同時發現6例結腸息肉；④12例（6.6%）EGE者，腹痛（4例）最為多見，內鏡下回腸末段發現黏膜糜爛（11例）和潰瘍（1例），同時8例發現結腸息肉；⑤6例（3.3%）淋巴濾泡增生者，3例出現腹部不適，內鏡下回腸末端均表現為多發黏膜隆起（6例），1例同時發現結腸息肉；⑥4例（2.2%）UC者，均以腹瀉為主要癥狀，內鏡下回腸末端表現為2例多發黏膜糜爛、1例單發和1例多發潰瘍；⑦2例（1.1%）IgA血管炎者，均以腹痛為主要表現，內鏡下回腸末端表現為1例多發黏膜糜爛和另1例多發潰瘍，其中1例胃鏡表現為十二指腸降部糜爛；⑧腸結核者以腹痛為主要表現，結腸鏡表現為回盲部變形、回腸末端和回盲部潰瘍以及橫結腸糜爛；⑨CMUSE者以腹瀉伴發育不良為主要表現，回腸末端發現單發、0.2 cm×0.2 cm大小潰瘍，膠囊內鏡和手術標本顯示小腸多發潰瘍、狹窄，經病理和排除其他疾病后診斷；⑩CD者以便血為主要表現，結腸鏡提示回腸末端多發潰瘍伴出血和結腸息肉，膠囊內鏡顯示回腸多發潰瘍瘢痕。

2.3 隨訪

僅39例（21.4%）患者接受隨訪，于1或2年后再次行結腸鏡檢查：12例回腸末端病變存在（鏡下病變無加重者），27例病變消失。具體情況：①1例CD和2例UC者復查腸鏡：病變存在；②2例EGE和1例NSAIDs和/或過敏相關者復查腸鏡：病變消失；③7例NSAIDs相關胃腸病者復查腸鏡：5例病變消失，2例存在；④26例非特異性回腸末端病變者復查腸鏡：19例病變消失，7例存在。

3 討論

本研究共納入182例經全結腸鏡檢查發現回腸末端病變的患者，男性居多，青老年均有檢出。這些患者就診排名前3位的原因分別為：健康體檢（53/182）、腹痛（40/182）和腹瀉（26/182）。有研究[3]顯示，回腸末端潰瘍性病變臨床上以腹痛、發熱和便血最常見，鑒別較為困難。本研究中便血（11/182）為患者就診的第5位原因，與結腸術后復查相同（11/182），無發熱患者。筆者認為，本研究中患者就診的主要原因與以往的研究有差異，與研究對象納入標準不同和單中心回顧性研究有關。

本研究發現回腸末端病變包括黏膜糜爛（119/182）、潰瘍（31/182）、黏膜充血腫脹（26/182）和多發黏膜隆起（6/182），且單發和多發糜爛/潰瘍均存在，并無特征性表現。部分患者同時發現了結直腸息肉（69/182）、黏膜充血糜爛或潰瘍（14/182）和結腸憩室（8/182）。

研究顯示，引起小腸炎癥性病變的常見疾病包括：CD、NSAIDs相關性腸病、腸結核、慢性放射性腸炎、EGE、乳糜瀉和自身免疫性腸病等[4-7]。本研究中，回腸末端病變確診的疾病有：NSAIDs相關腸病（22/182）、NSAIDs和/或過敏相關性疾病（14/182）、EGE（12/182）、淋巴濾泡增生（6/182）、UC（4/182）、IgA血管炎（2/182）、CD（1/182）、腸結核（1/182）和CMUSE（1/182）。小腸腫瘤的發病率遠低于胃腸道的其他部位，原發性小腸惡性腫瘤的發病率僅占胃腸道惡性腫瘤的2.0%[7]，本研究中未發現小腸腫瘤。

EGE是相對少見的慢性炎癥性疾病，其特征是消化道各層的嗜酸性粒細胞片狀或彌漫性浸潤，行結腸鏡檢查多點活檢病理提示嗜酸性粒細胞增多（≥30/HPF）[8]。EGE無特異性消化道癥狀，約1/3同時有食管或結腸受累[9]。本研究中診斷了12例EGE者，腹痛為主要的就診原因，內鏡下回腸末端表現為黏膜糜爛或潰瘍，部分患者同時發現結腸息肉。筆者認為，因本研究內鏡下活檢塊數的限制，可能低估該病的檢出情況。

本研究中，不同疾病患者就診的原因不同，NSAIDs相關腸病者有相當一部分為體檢偶然發現，內鏡下顯示回腸末端黏膜充血腫脹、糜爛或潰瘍，提示長期應用NSAIDs相關藥物的患者，即使無明顯消化道癥狀，仍需警惕NSAIDs相關的胃腸道損害。有研究[10]顯示，應用NSAIDs相關藥物，并出現消化性潰瘍出血的老年患者，95.0%出現小腸黏膜糜爛和55.0%出現小腸潰瘍。這提示：結腸鏡檢查發現回腸末端病變考慮NSAIDs相關腸病時，需注意行胃鏡檢查除外上消化道損傷和且行膠囊內鏡了解全小腸的情況。IgA血管炎、腸結核和EGE則以腹痛為主要就診原因。

除了常見疾病，本研究還有1例腹瀉、發育不良者明確診斷為罕見疾病CMUSE。CMUSE病因和發病機制不明，臨床典型表現為反復腹痛、腹瀉、小腸潰瘍和狹窄、術后復發傾向及激素治療有效，最終診斷依靠病理[11-12]。本例患者回腸末端僅表現一處0.2 cm×0.2 cm小潰瘍，無特征性表現，這提示：發現回腸末端病變一定要結合臨床，積極尋找原因，不要漏診/誤診少見疾病。

本研究中，超過半數患者（119/182）未找到明確病因，診斷為非特異性回腸末端病變。與NSAIDs相關腸病者相似，這部分病變有一些為體檢發現，內鏡下無典型的表現，回腸末端黏膜糜爛、潰瘍和充血腫脹者均存在。本研究中，內鏡活檢僅取1塊或以上，故有可能遺漏一些診斷。診斷非特異性病變的患者時，部分患者可能為非特異性小腸炎癥[13]，長期隨訪不能確診其他疾病，但部分仍有可能是炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）或者其他疾病，仍需密切隨訪，必要時可進一步行膠囊內鏡或小腸鏡檢查，了解全小腸情況[14-15]。本研究隨訪率不高（21.4%），非特異性病變者26例進行了結腸鏡隨訪，有7例患者回腸末端病變仍存在。以上表明，醫生和患者對回腸末端病變的重視程度不高，應加強患者教育，以增加患者的依從性。

綜上所述，回腸末端病變的病因多樣，臨床表現不同，內鏡下無特征性表現，部分診斷困難。EGE和NSAIDs相關腸病為不可忽視的病因。即使診斷非特異性病變仍需長期隨訪。