肝膽管結石外科治療方式的選擇

廖偉然，朱 紅，黃松泉，李向陽，李智豪，李 婧，耿 勝，李 鄭

(昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科二病區，昆明650032)

肝膽管結石，也稱肝內膽管結石病，是一種多發于東亞地區的膽管疾病。在中國、韓國、日本等國家肝膽管結石的發病率高達20%～50%，是常見而難治的膽管疾病[1-3]。肝膽管結石通常被定義為左、右肝管匯合部以上任何一支或多支肝內膽管存在結石，但不包括膽囊內排出并上行的結石和膽總管內存在的結石。肝膽管結石的病因較為復雜，主要與膽管感染、膽管寄生蟲(蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽汁瘀滯、膽管解剖變異、飲食結構以及營養不良等有關。該病進展可導致急性膽管炎反復發作、肝膿腫、膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓等，甚至導致膽管癌、膿毒癥及肝衰竭等疾病，危及患者生命[4]。由于膽管系統十分復雜且因人而異，所以肝膽管結石的治療方式也眾多，但外科治療仍是目前的首選方案。“去除病灶、解除梗阻、取盡結石、通暢引流、防止復發”是治療肝膽管結石的原則，在此基礎上發展出多種外科治療方式，不同治療方式又各有特點，合理選擇治療方式能大大提高結石的清除率、降低結石復發率，改善患者生存及生活質量，甚至實現根治性治療。現就肝膽管結石外科治療的研究進展予以綜述。

1 膽管探查術+膽管鏡探查取石術

膽管探查術最早由美國外科醫師完成并記錄，是膽管外科常規的手術操作，絕大部分膽管結石均可選用該手術方式取石[5]。但傳統的膽管探查取石術主要依靠外科醫師的手感取石，僅能將左右肝管開口處及近端較大的結石取出。對于肝膽管結石，膽管探查術存在較大盲目性和局限性，易造成膽管損傷、膽管出血、Oddi括約肌及十二指腸損傷等，且術后結石殘留率早期即可高達30%[6]。

膽管鏡具有直徑較細、可彎折、可直視的特點，被廣泛用于膽管探查術中。因膽管鏡可彎曲進入Ⅱ、Ⅲ級甚至以上的膽管分支，在直視下定位結石，并通過取石鉗或取石網籃套抓或鉗夾取出肝膽管結石，減少了傳統膽管探查取石的盲目性。同時術后留置T管經竇道以膽管鏡反復取石，不但減少了患者再次開腹手術的風險和痛苦，更顯著提高了結石的清除率，殘石率降低至2%～4%[7]。

單純膽管探查術+膽管鏡取石術也存在缺陷，①對于肝膽管結石合并膽管狹窄者，膽管鏡因無法通過膽管狹窄部位而導致手術失敗；②對于肝膽管結石存在于末梢膽管，膽管鏡無法到達的患者，術后可導致結石殘留、再發；③導致膽管梗阻或結石產生的因素未能解除，可致使術后結石頻繁復發。日本的統計調查結果顯示，1970—1998年膽管探查取石術+T管引流術是治療肝膽管結石的首選方式，但1998年以后該手術方式的使用率已逐漸降低(1998年為76.6%，2006年為52.4%，2011年為33.4%)[8]，究其根本原因是該手術方式結石殘留率及復發率較高[9]。故選擇該手術方式時應優先考慮肝膽管結石數量較少、結石較大且局限于主要膽管，同時膽管無明顯狹窄者。

2 膽管探查取石+膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術

膽管探查時若發現膽總管下端十二指腸開口處存在明顯狹窄或Oddis括約肌關閉不全及反流，亦或存在肝門區膽管明顯狹窄、肝內膽管明顯擴張時，行膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術可幫助去除產生肝膽管結石的誘因。除以上情況，該手術方式還適用于膽管存在明顯梗阻或反流，肝膽管結石合并肝硬化無法耐受肝臟切除者。因該術式須將狹窄的膽總管或肝門區膽管充分整形、擴張，故膽腸吻合口相對較寬，殘留于肝內末梢膽管無法取出的細小結石排出時不易造成膽管梗阻，可直接進入腸道，加之術后可通過腸壁預留的竇道再次行經皮膽管鏡取石術，相對降低了結石復發率[10]。

膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術的不足在于手術后近期內有發生膽腸吻合口瘺、腸腸吻合口瘺、吻合口出血等的風險，遠期部分患者可能存在發生吻合口狹窄、吻合口結石及反流性膽管炎等并發癥的風險。研究發現，該術式術后的主要并發癥是膽管炎，因此行膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術治療肝膽管結石時須嚴格把握手術指征，慎重選擇手術患者[9]。

3 肝切除術

肝膽管結石多發生于肝左外葉、右前葉及右后葉。肝切除術主要適用于以下情況：①單側肝膽管結石，尤其是左側肝膽管結石；②受肝膽管結石影響，導致肝葉萎縮或嚴重纖維化的肝段或肝葉；③肝內膽管結石導致局限性肝膿腫的肝葉組織；④肝膽管結石合并膽管癌；⑤肝膽管多發結石合并明顯膽管狹窄及囊狀擴張[11-15]。董家鴻[16]院士對肝膽管結石的類型做了系統分類(表1)，并根據肝膽管結石類型選擇手術方式：對于Ⅰ型或Ⅱb型的肝膽管結石患者，肝切除術是最佳治療方式，而Ⅱc型患者則應接受肝移植手術治療；Eb、Ec型肝膽管結石患者除行肝切除術外也應同時行肝管空腸吻合術。

表1 董氏肝膽管結石分類

大量研究認為，肝葉切除術可用于肝膽管結石的治療。Uenishi等[17]報道，1998—2012年86例行肝葉切除術治療的肝膽管結石患者，76例(88%)患者術后短期就已清除結石，82例(95%)患者最終完全清除結石。Li等[18]報道了718例行肝葉切除術治療的肝膽管結石患者的結局，術后短期結石清除率為85.4%(611/715)，其中單側肝膽管結石清除率為93.5%，雙側為71.1%，術后遠期結石清除率為 96.1%(687/715)，單側和雙側肝膽管結石的清除率分別為99.3%和90.2%，術后并發癥的發生率為0.4%。對于部分復雜的肝膽管結石，肝切除術同樣可行。Dong等[19]報道了12例復雜性肝膽管結石行肝葉大部切除后的結局，其中僅1例患者死于術后急性化膿性膽管炎，其余11例均未發生復發性膽管炎。

肝切除術治療肝膽管結石的常見并發癥主要是膽管感染導致的急性化膿性膽管炎、創面膽瘺和吻合口瘺導致的腹腔內感染、肝臟創面出血和肝功能失代償導致的急性肝衰竭等，若不及時干預，患者將死于肝衰竭、膿毒癥、感染性休克、失血性休克或多器官功能衰竭等。結合相關技術進行完善的術前綜合評估是避免術后嚴重并發癥的方法之一，如術前行吲哚菁氯排泄試驗評估患者是否能耐受肝切除術或肝臟切除的體積，可有效避免因殘余肝臟較少而發生急性肝衰竭，但此試驗受患者膽管梗阻情況影響，存在明顯黃疸的患者應積極減黃后再綜合評估[20]；Fang等[21]認為，結合三維重建成像技術行肝葉切除相較傳統手段可提高非單側肝膽管結石清除率，術后短期和遠期結石清除率得到明顯提升[22]。術中對肝臟斷面進行仔細止血、嚴密結扎、縫合斷面膽管等可有效減少術后并發癥的發生。有研究表明，行解剖性肝切除治療肝膽管結石可減少結石的殘留、降低感染風險、減少膽瘺的發生[22]。術后則應積極預防感染，嚴密觀察引流管情況，監測血常規、凝血、肝功能變化，進行對癥及營養支持治療等。

隨著微創外科理念及技術的發展，腹腔鏡下肝切除術和機器人輔助肝切除術已逐漸被推廣和運用[23]。部分學者認為腹腔鏡下肝切除術或機器人輔助肝切除術治療肝膽管結石相對于傳統開腹手術更具安全性和有效性[24-25]。但是腹腔鏡下肝切除術和機器人輔助肝切除術對于術者技術和操作的要求較傳統開腹手術更高，因此在不具備該技術水平的情況下實施微創外科手術明顯增加了手術相關并發癥的發生風險，如術后膽瘺、氣體栓塞、術中血管意外導致的大出血等[26-28]。然而相較于傳統開腹肝切除術，微創外科肝切除術又有著術中出血量少、術后并發癥發生率低、術后恢復快的優點[29-30]，是當今肝膽外科醫師應當努力掌握的新技術。

4 其他外科治療

4.1肝移植術 在肝膽管結石患者中，當肝臟發生廣泛肝纖維化、繼發性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓或肝衰竭時，患者的病死率較高[18]。此時，肝移植術或許是挽救患者生命或提高生活質量的一種方法。肝移植手術為大部分肝病晚期患者提供了一種可行的治療方案以來，經過50余年的不斷發展，肝移植術的技術手段已日漸成熟，但由于肝移植供體極其短缺，肝移植術用于肝膽管結石治療并取得成功的病例目前還較為少見，相關并發癥及術后遠期相關問題無法得到大宗數據支持。雖然Strong等[31]、Hirohashi等[32]、Chen等[33]的研究表明，肝移植術可能是治療終末期肝膽管結石的最后一個辦法，但基于目前器官移植領域供體短缺的問題，該治療方式目前不能作為首選治療方案[34]。

4.2經口膽管鏡檢查(peroral cholangioscopy，POCS) POCS最早于1976年在日本被報道，其是于標準十二指腸鏡(母鏡)中插入超細膽管鏡(子鏡)進入膽管探查[35]，故POCS也可稱為膽管子母鏡。最初POCS主要用于膽總管探查，其可在直視下明確膽總管有無狹窄、腫瘤或結石等，后隨著子鏡直徑的不斷縮小及內鏡成像技術的發展，POCS也逐漸運用到肝膽管結石的治療中。若肝膽管結石存在于肝臟的某些特定節段，而其余膽管無狹窄時，行肝切除術可能需要切除大量正常肝組織并造成較大創傷，此時POCS作為一種創傷小、恢復快并能保留正常肝組織的技術就展現出獨特優勢[36]。但POCS也有缺點，如操作復雜、進入膽管須雙人操作、手術時間長、沖洗注水功能差、取石失敗等；除此以外，POCS所用的子鏡較普通內鏡質地更脆，操作時更易折斷[37]。因此近年來POCS技術未能得到廣泛運用及推廣，其用于肝膽管結石治療時需綜合考量。

4.3經皮肝穿刺膽管鏡探查術和經皮肝穿刺膽管鏡碎石術 近年來，經皮肝穿刺膽管鏡探查術(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)和經皮肝穿刺膽管鏡碎石術作為治療肝膽管結石的新方式被開發和運用。相較于術中膽管鏡探查，PTCS可減少手術創傷；PTCS也可用于治療POCS無法逆行到達的遠端肝膽管結石；對于無法耐受肝切除術或術后結石再發者，PTCS可相對減少患者再次手術的風險和痛苦[38]。

行PTCS須先行B超引導下經皮肝膽管穿刺置管術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)將引流管放置于膽管中，結合術前磁共振胰膽管水成像檢查或經PTCD造影確定結石位置，在導絲引導下使用8～18 F導管逐漸擴張穿刺竇道。以往認為須逐漸擴張竇道1～2周，之后才可經穿刺竇道置入膽管鏡，通過取石網籃套抓取石。但隨著PTCD技術的發展，患者可在全身麻醉狀態下使用穿刺套管一次性將竇道由8 F導管寬度擴張至18 F導管寬度，并同時使用膽管鏡進行取石。術后留置T管或導尿管支撐竇道，可反復取石，大大降低了結石的殘留率。有研究認為，當結石質地較硬且嵌頓于膽管內無法被取石網籃套抓拉出時，在PTCS的基礎上使用鈥激光或銩激光將結石擊碎后取出是一種安全可行的方法[39]。但由于膽管位于格林森氏系統中，門靜脈及肝動脈與其伴行，PCTS、經皮肝穿刺膽管鏡碎石術操作時易損傷血管造成大出血。此外，由于肝膽管結石病膽管內多伴有感染，大量沖水可導致膽管內細菌入血，引發感染性休克等嚴重并發癥。故在操作時須避免膽管及血管損傷，控制取石時間以降低術后感染及出血風險[40]。

5 結 語

目前肝膽管結石的外科治療方法種類眾多且各有特點，膽管探查術和肝切除術仍是目前相對主流的治療方式。但肝膽管結石作為肝膽外科的常見病和多發病，由于病理學特征復雜，治療的失敗率和復發率較高，單純使用這兩種方法不適用于所有患者。因此在選擇外科治療方式時應結合患者的具體病情，遵循“去除病灶、解除梗阻、取盡結石、通暢引流、防止復發”的20字方針制定出規范、合理、個體化的治療方案。以最小的創傷和痛苦實現最大化的結石清除率、最低的手術并發癥發生率和結石復發率，改善患者的生活質量，最終達到根治性治療。