Er,Cr:YSGG激光在口腔疾病治療中的應用進展

張 倩，季麗玢

(1.內蒙古醫科大學研究生學院，呼和浩特 010000； 2.呼倫貝爾市人民醫院口腔科，內蒙古 呼倫貝爾 021008)

激光是20世紀產生的新技術。1960年7月世界上第一臺紅寶石激光問世，標志著激光的誕生，此后20年不同波長的激光被不斷普及[1]。Er,Cr:YSGG激光是一種源自美國的新型水動力激光系統，經美國食品藥品管理局批準用于口腔臨床治療，Er,Cr:YSGG激光將口腔治療帶入了“微創”的新時代。Er,Cr:YSGG激光處理牙斷面無玷污層，促進冠折牙的粘接；熱效應加快漂白劑發生氧化還原反應，使變色牙漂白效果更佳；特殊光纖頭可高效清理根管、預備根管，還可軟化牙膠，有效充填根管，提高臨床根管治療的效率；同時還可以有效切除根尖病變組織，封閉根尖孔，促進根尖的愈合；切除病變牙周組織后創緣無結痂，無炭化，術后并發癥少，提高患者的舒適度。Er,Cr:YSGG激光還可應用于種植體二期暴露手術，切割精細、深度可控，止血凝血效果好，使術后立即取模成為可能。Er,Cr:YSGG激光切除口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變，手術時間短，一般不需要縫合，術后疼痛及腫脹輕，可避免交叉感染，患者易于接受。現就Er,Cr:YSGG激光在口腔內科、口腔種植、口腔頜面外科等方面的應用進展予以綜述。

1 Er,Cr:YSGG激光的工作原理和特點

Er,Cr:YSGG激光(水激光)是由鉺、鉻、銥、鈧、鎵、石榴石晶體釋放出的一種新型生物激光，光譜范圍較廣，幾乎適用于所有口腔疾病的治療。Er,Cr:YSGG激光以流體動力學理論為設計依據，輸出頻率為10～50 Hz，能量范圍為0.1～8 W，脈沖能量為0～300 mJ，波長約為2 780 nm(與水的吸收峰值接近)，激光探頭直徑0.75 mm[2]。Er,Cr:YSGG激光將霧化的水顆粒經激光輻射后產生微擴張和微爆裂，激光的能量可被膠原、羥磷灰石和水分充分吸收，有極佳的切割和止血效果，創面不會產生結痂區。Er,Cr:YSGG激光治療過程中，工作頭距離病變部位0.5～3 mm，可有效避免交叉感染和組織灼傷[3]。Er,Cr:YSGG激光治療幾乎無疼痛，簡單的口腔軟組織手術術前無需局部麻醉，不僅可提高患者的治療舒適感，也可有效減輕患者的心理負擔[4]。

2 Er,Cr:YSGG激光應用于口腔內科

2.1Er,Cr:YSGG激光應用于冠折牙再粘接 冠折牙及時恰當的急診處理是恢復重建口腔功能和美觀的關鍵，牙碎片重新粘接已成為一種新的治療方法。牙外傷時冠部離體，牙本質小管受到累及時暴露，但仍需要處理斷面增加粘接面積，預留粘接劑空間，確保斷冠粘接效果。Er,Cr:YSGG激光對水的吸收特性使釉質和牙本質中的水分由于壓力和溫度的驟變而產生“微爆破”，產生釉質和牙本質微量的缺失，釉質和牙本質的熔融變化呈現蜂窩結構，且Er,Cr:YSGG激光處理牙齒斷面后無玷污層，粘接劑滲入增多，避免治療期間牙體組織意外脫落[5]。采用掃描電鏡觀察發現，Er,Cr:YSGG激光的熱效應具有酸蝕效果，使牙齒斷面粗糙有利于復合樹脂粘接[6-7]。Berk等[8]用Er,Cr:YSGG激光處理冠折中切牙，不使用酸蝕劑，用流動樹脂粘接牙齒碎片，4年隨訪記錄表明，重新粘接的牙齒碎片保留在原位，預后良好。用Er,Cr:YSGG激光處理冠折牙，需精準操作以防損傷過多，避免過度不均勻的牙體損失，影響美觀。

2.2Er,Cr:YSGG激光應用于舊充填材料的修補 牙體缺損采用復合樹脂進行黏接修復，理想的粘接材料無聚合收縮，具有類似于天然牙體硬組織的物理化學性能。復合樹脂的配方不斷發展，然而修復體缺損、碎裂仍有發生。更換新材料需徹底去除舊充填體，這樣會導致牙體結構進一步喪失。Er,Cr:YSGG激光可直接修補舊充填體而非徹底去除，充填體的完整部分仍未觸動，避免磨除牙體組織刺激牙髓，延長牙齒使用壽命。Papadiochou和Pissiotis[9]用Er,Cr:YSGG激光處理計算機輔助設計和輔助制作系統充填體可以增加其表面粗糙度和粘接表面積，促進其與新材料更好的粘接。

2.3Er,Cr:YSGG激光應用于變色牙漂白 著色牙影響美觀，越來越受到患者重視。外源性著色牙通過阻斷著色源的方法治療，如潔治、拋光、噴砂。內源性著色牙可通過外漂白以及根管治療后的內漂白改變其牙色。漂白術已有100多年的歷史，1884年過氧化氫開始在臨床應用，此后一直被公認為有效的漂白劑并沿用至今。1918年，高強度光源開始應用于漂白術，通過升高過氧化氫的溫度來加速漂白過程。死髓牙針對其牙髓特點在髓腔內封過氧化物直到獲得理想的漂白效果，后用復合樹脂封閉髓腔，但殘余過氧化氫和活性氧抑制復合樹脂封閉，使樹脂邊緣的微滲漏增加，同時也易發生牙根外吸收等并發癥[10]。Er,Cr:YSGG激光產生的熱效應可使漂白劑有效充滿髓腔，催化和加速過氧化氫與牙齒色素的氧化還原反應，使色素顆粒氧化分解，從而起到美白牙齒的效果。激光照射產生的粗糙表面有利于復合樹脂更好地封閉髓腔。漂白劑會造成釉質表面顯微硬度下降，而Er,Cr:YSGG激光可以防止釉質脫礦，提高牙齒的硬度[11]。Er,Cr:YSGG激光漂白牙齒需正常操作，把握激光照射時間，避免引發牙齒結構改變和不可逆的牙髓損傷。行單顆牙或全口牙漂白需注意保護鄰近組織，牙齦保護劑的厚度和穩定是對抗激光和過氧化氫的重要環節。

2.4Er,Cr:YSGG激光應用于牙移植 自體牙移植是指將自身的阻生牙、埋伏牙或錯位牙完整拔出后，在自身口腔內易位植入。受植區的近遠中寬度應與移植牙的近遠中徑相當或略小，且預防感染是關鍵。Er,Cr:YSGG激光可有效去除移植牙周圍的肉芽組織，修整受植區牙槽窩，避免骨組織損傷。對于牙根完全形成的移植牙，一般主張拔除后即刻做根管充填，充填前根管消毒對殺滅殘存微生物、預防再感染非常重要，Er,Cr:YSGG激光可消除500 μm厚牙本質內的病原菌[12]。由于根管系統的復雜性，常規拔髓不能完整去除所有牙髓，由于根管表面張力的原因，殺菌藥物無法滲透更深，影響殺菌效果。化學清洗劑和水吸收Er,Cr:YSGG激光能量產生的效應，形成強烈的水震蕩，從而突破張力的影響，到達各側支根管深處，徹底去污。Er,Cr:YSGG激光沖洗根管可有效去除牙本質碎屑，照射根管可氣化根管壁上的碎屑和玷污層，使牙本質內的無機成分熔融、結晶，封閉牙本質小管，但Er,Cr:YSGG激光預備根管的形態尚欠規則。Er,Cr:YSGG激光也可以軟化牙膠，便于提高根管充填的效果[13]。移植牙的離體時間不應超過20 min，Martins等[14]用Er,Cr:YSGG激光輔助移植第3磨牙，可有效減少臨床流程和操作時間；6個月隨訪顯示移植牙有根尖周炎的臨床表現和放射學征象；3年后隨訪顯示牙周膜完全重建，骨吸收停止，齦乳頭外形良好，頸部袖口封閉。

2.5Er,Cr:YSGG激光應用于根尖手術 根管治療可以治愈多數牙髓病和根尖周病，然而有些病例卻不能達到預期效果，必須通過手術方法去除根尖周病變。去除根尖周常規方法有翻瓣后用高速渦輪手機去骨，切除根尖，用刮匙去除根尖周肉芽組織，這種方法出血多、創傷大、易感染。Er,Cr:YSGG激光“微爆”特點可有效切除有囊腫和肉芽腫的病變根尖，再用激光做根尖部處理，不會造成裂紋，且具有根尖封閉上的優越性。Er,Cr:YSGG激光對病變組織有明顯的消炎鎮痛作用，其機制主要是降低血管通透性，減輕炎癥滲出，減輕充血和水腫，激活巨噬細胞系統的功能，促進根尖周病變的修復。Angiero等[15]用Er,Cr:YSGG激光對65例患牙進行根尖手術，僅有9例失敗，其余均無并發癥。Er,Cr:YSGG激光對難治性根尖周炎的特殊殺菌作用可在一定程度上替代和增強根管封藥的療效，但切削效率相對低，操作耗時；治療中需要根據不同病變程度設置不同的治療參數，確保水噴霧應用的連續性，保護鄰近牙周組織。

2.6Er,Cr:YSGG激光應用于牙周成形和美學手術 健康的牙齦組織是體現牙周美觀效果的前提和基礎，也是未來齦牙美學修復的關鍵。Seker[16]報道，Er,Cr:YSGG激光可有效去除牙齦黑色素沉著，術區輕度出血，消融區幾乎在1周內全部愈合，6個月后隨訪無色素沉著區。汞合金紋身是常見的無癥狀口腔色素性病變，臨床表現為牙齦、頰、牙槽黏膜、腭或舌上孤立的藍色、灰色或黑色斑。Yilmaz等[17]使用Er,Cr:YSGG激光去除汞合金紋身，治療后第10天術區完全愈合，無任何不良反應。

美學修復要求唇面軟硬組織自然逼真，即紅白美學。少量、均勻的牙齦退縮，無癥狀和美觀要求時一般不需處理；如果牙齦退縮持續進展，出現牙頸部敏感或磨耗，修復前需根面覆蓋以免牙冠過長等可采用游離齦移植術。Fekrazad等[18]用Er,Cr:YSGG激光對6例下前牙牙齦退縮患者進行游離齦移植術，術前局部麻醉術區，受區翻瓣完成后，在腭部供區提取移植齦組織，創緣無結痂；縫合前，激光修整移植區，使移植齦組織與受區結締組織緊貼，防止邊緣卷曲和組織下方積血積氣；縫合完成后，用激光修整受區和供區部位，充分止血，術后14 d所有患者愈合良好。

Er,Cr:YSGG激光行牙齦切除術可有效穿透病變軟組織，水冷卻系統可防止鄰近組織損傷，止血功能極佳，避免拉攏縫合影響美觀。Er,Cr:YSGG激光光束可殺滅細菌，防止菌血癥發生。Soares等[19]對1例患關節攣縮的2歲牙齦增生患兒使用Er,Cr:YSGG激光切除牙齦，3個月后隨訪顯示牙齦組織愈合良好。

2.7Er,Cr:YSGG激光治療呼氣異味 呼氣異味(俗稱口臭)嚴重影響人們的身心健康和社交活動。口臭主要來源于微生物作用產生的揮發性硫化物，與口臭有關的細菌并不是單一的。有學者認為，舌苔量與揮發性硫化物水平密切相關，舌背表明突起的舌乳頭和凹陷的溝裂為細菌聚集提供良好的營養場所[20]。Er,Cr:YSGG激光的殺菌機制可能有：①水分子吸熱分裂，產生大量氫氧根自由基和氧自由基，其中氧自由基有一定的殺菌能力；②減少細菌細胞壁的脂多糖而殺滅細菌；③細菌內的水分子吸收能量后在極短時間內氣化，致使細菌內部壓力升高而爆裂死亡[21]。揮發性硫化物也可存在于牙周病患者的深牙周袋中，Er,Cr:YSGG激光照射牙周袋可清除牙周袋內90%以上的細菌[22-23]。Dereci等[24]用Er,Cr:YSGG激光輔助治療口臭患者，其光束可有效殺滅舌面上和深牙周袋中的細菌，療效良好。

2.8Er,Cr:YSGG激光治療復發性阿弗他潰瘍 復發性阿弗他潰瘍又稱復發性口腔潰瘍，是一種發病率最高口腔黏膜病。由于病因和發病機制尚未明確，目前國內外還沒有根治的特效方法，主要以減輕疼痛、促進愈合、延長復發間歇期為治療目的。近年來，Er,Cr:YSGG激光以簡便快捷、光纖柔韌、定位準確等特點，成為治療復發性阿弗他潰瘍的新療法，可改善潰瘍表面的血液循環，使上皮細胞和成纖維細胞快速生成，促進潰瘍面愈合。Er,Cr:YSGG激光的熱效應使潰瘍表面的壞死組織瞬間氣化，形成相對較厚的凝固層，從而達到消炎目的。與傳統方法相比，Er,Cr:YSGG激光治療后愈合時間縮短，且不損傷周圍正常軟組織[25]。

3 Er,Cr:YSGG激光應用于口腔種植

3.1Er,Cr:YSGG激光應用于種植體周圍炎的治療 種植體周圍炎是指已發生骨結合的種植體周圍組織的炎癥，支持骨喪失是其與種植體周圍黏膜炎的區別。種植體周圍疾病的病因包括菌斑控制不佳、粘接劑殘留等，防止炎癥進展和中斷骨吸收是治療的關鍵，盡可能恢復種植體周圍原有的骨量。當有嚴重的骨壁缺損需要種植體表面成型或引導骨再生時需要手術方法治療。Er,Cr:YSGG激光不僅可有效清除被污染的種植體表面菌斑，還可以促進新生骨組織和種植體重新形成骨結合(再生性骨結合)，有利于建立穩定的種植體周圍生物學寬度和生物學封閉[26]。

3.2Er,Cr:YSGG激光應用于種植體的取出 因種植位置錯誤等因素，有時需要取出種植失敗的種植體，骨組織對熱損傷敏感性很高，骨壞死的臨界溫度為47 ℃。Er,Cr:YSGG激光切割骨組織精細，深度可控，術中熱損傷小，術后疼痛和腫脹輕；同時Er,Cr:YSGG激光具有消毒殺菌效果，組織生物調節作用，作用于骨組織采用非接觸模式，無需對骨組織施加壓力，無振動，患者更加舒適。Er,Cr:YSGG激光特殊的光纖頭與空心鉆和其他傳統方法相比有明顯優勢[27]。

3.3Er,Cr:YSGG激光應用于種植二期手術 目前，種植牙遵循以修復為導向的治療設計，種植成功的判定標準由成功的骨結合轉變為美學和功能的修復，軟組織的質和量是長期健康和美觀的必要條件。Er,Cr:YSGG激光暴露種植體的優點是術野清晰無出血，可逐步去除種植體平臺表面的黏膜，精確控制軟組織去除量，切口愈合快。有效建立穩定的種植體周圍生物學寬度和生物學封閉，獲得健康的附著齦，使種植體周圍軟組織對損傷有較強的抵抗力[28]。若種植體周圍軟組織輪廓和黏膜均達到最佳美學效果，則不需要進行引導骨再生術，可在二期手術后即刻制取印模，制作種植體支持的臨時修復體或最終修復體[20]。

4 Er,Cr:YSGG激光應用于口腔頜面外科

手術切除是口腔頜面部軟組織良性腫瘤和瘤樣病變的主要治療方法，配合Er,Cr:YSGG激光可達到更好的治療效果。Er,Cr:YSGG激光的能量密度極高，在激光束的輻射下，瞬間可使生物組織溫度升高，使病變組織凝固、變形或氣化。對鄰近組織損傷小，還能有效封閉小血管，有較強的止血作用。Er,Cr:YSGG激光本身的高壓和熱效應引起的組織膨脹可產生二次沖擊波，使瘤樣組織破壞分解。傳統手術切除瘤樣病變創傷大、術中出血多，術后需縫合，患者心理上的負面影響有礙手術順利進行。手術對術者的要求較高，若切除不凈會導致復發及瘢痕產生。Er,Cr:YSGG激光操作簡單、創傷小、凝血快，術后不需要縫合，手術過程中基本無痛，手術適應證較廣泛，可適用于某些不適宜常規手術者，特別適合兒童和老人[29-30]。

骨組織手術最常用鎢鋼或金剛砂車針等機械旋轉工具和骨鑿、骨銼等手用器械。但機械旋轉工具的振動大，后牙部位通常很難達到。由于Er,Cr:YSGG激光的波長特性，可以快速切割骨組織而不產生炭化，并清除常規器械不易到達的病變部位，操作時間大幅度縮減。Er,Cr:YSGG激光的生物刺激效應使病變組織愈合更快[31]。

5 Er,Cr:YSGG激光應用于修復學

義齒性口炎是戴用活動義齒引起的口腔黏膜炎癥性損害，好發于老年人，臨床表現為黏膜紅腫和口腔灼痛。Er,Cr:YSGG激光的生物學效應作用于病變表面，可有效清除白色念珠菌促進愈合[32]。

覆蓋義齒在臨床上廣泛應用，可保留患者牙齒，減少牙槽骨吸收，但易引起基牙齲壞和牙齦炎。Er,Cr:YSGG激光照射覆蓋義齒基牙可以增加其顯微硬度，防止基牙脫礦和齲壞發生[33]。

“CAD/CAM”即計算機輔助設計和輔助制作系統。傳統義齒制作主要依靠口內取模，制作工作模型送技工室加工，最后臨床試戴，患者需多次就診，被動地接受修復體的美觀效果，毫無參與感。有時因為義齒制作延遲或需修整，增加醫患雙方的等待時間。Er,Cr:YSGG激光和計算機輔助設計和輔助制作系統結合，可在不使用牙鉆或麻醉劑情況下，用Er,Cr:YSGG激光進行牙體預備，每一步驟均可通過椅旁設備由醫師完成，減少患者就診次數，降低加工成本，可將未來的修復效果直接呈現在患者面前，醫患輕松溝通，便于了解患者需求并隨時調整修復體狀態[34]。

6 小 結

近年來，Er,Cr:YSGG激光迅速應用于口腔醫療領域，越來越多的口腔治療受益于Er,Cr:YSGG激光卓越的生物學性能。在口腔臨床工作中，正確使用Er,Cr:YSGG激光，選擇Er,Cr:YSGG激光治療的適應證和正確的激光波長與頻率，對Er,Cr:YSGG激光使用過程中的效果和安全性至關重要。Er,Cr:YSGG激光的操作具有較高的技術敏感性，需要經過嚴格的訓練。Er,Cr:YSGG激光治療口腔疾病要揚長避短，防止醫源性損傷。隨著口腔治療理念的不斷改變，Er,Cr:YSGG激光將會在臨床中廣泛應用。