河南省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用調(diào)查分析

李桃英，邢玲，冀建偉，吳干斌，徐岷，陳燕喬，李志業(yè)

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

為全面貫徹《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》[1]、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[2]的有關(guān)要求，亦鑒于抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)兩網(wǎng)反映的實(shí)際情況[3-5]，依據(jù)河南省衛(wèi)生計(jì)生委豫衛(wèi)醫(yī)函〔2017〕75號(hào)文，省衛(wèi)計(jì)委組織檢驗(yàn)、感控、藥學(xué)等專業(yè)專家對(duì)全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量及多重耐藥菌醫(yī)院感染管理情況展開督查，根據(jù)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，現(xiàn)場(chǎng)提出合理性意見和建議，以期指導(dǎo)并解決實(shí)際存在的問題。

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷增多，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視。本次抗菌藥物臨床應(yīng)用督查內(nèi)容之一為剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況，剖宮產(chǎn)術(shù)為Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)），圍手術(shù)期有預(yù)防用藥指征[6-7]，現(xiàn)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析我省剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用醫(yī)院HIS隨機(jī)抽取2017年11月—12月河南省18地市70家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院24家、三級(jí)醫(yī)院46家）剖宮產(chǎn)手術(shù)病歷：二級(jí)醫(yī)院每家5例，三級(jí)醫(yī)院及婦幼保健院每家10例，共580例。所抽取剖宮產(chǎn)手術(shù)病歷均有手術(shù)指征，且術(shù)后切口愈合良好。這70家醫(yī)院中包含國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位34家、河南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位28家及非耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位8家。

1.2 方法

現(xiàn)場(chǎng)查看剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥品種選擇、預(yù)防用藥療程及藥物用法用量，并依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[6]和《國(guó)家抗微生物治療指南》（第2版）[7]（分別簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則和指南）對(duì)以上四點(diǎn)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果逐項(xiàng)錄入Excel并做統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防感染用藥結(jié)扎臍帶后給藥395例，占68.10%；術(shù)后給藥105例，術(shù)前給藥80例。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

2.2 預(yù)防用藥品種選擇

絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥為單用一種抗菌藥物，極少數(shù)兩種聯(lián)合使用，無三種或三種以上聯(lián)合使用情況。預(yù)防用藥品種主要是國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的頭孢菌素類：頭孢唑林（第一代）占22.59%和頭孢呋辛（第二代）占32.41%，其次為頭霉素類的頭孢西丁占13.62%，但也有個(gè)別病歷品種選擇不合理，如選用三代頭孢菌素類的頭孢他啶、頭孢曲松，青霉素類的青霉素、美洛西林及哌拉西林他唑巴坦，大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素。聯(lián)合用藥主要是頭孢呋辛+甲硝唑/奧硝唑，但也存在聯(lián)合用藥不合理現(xiàn)象，如個(gè)別病歷選用頭孢西丁/克林霉素+奧硝唑、阿奇霉素+頭孢唑林。見表2和表3。

2.3 預(yù)防用藥療程

預(yù)防用藥療程2 d有245例，占42.24%，3 d 125例，占21.55%，4～6 d 115例，占19.83%，1 d 95例，占16.38%。見表4。

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

580例剖宮產(chǎn)術(shù)病歷中預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、藥物品種選擇、預(yù)防用藥療程和藥物用法用量合理率分別為81.90%、75.52%、53.97%、80.17%。見表5。

表2 單用一種抗菌藥物

表3 聯(lián)合用藥

表4 預(yù)防用藥療程

表5 剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)

3 討論

為促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理使用，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，2011～2013年連續(xù)三年開展的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[8-10]，規(guī)范了圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，指導(dǎo)原則和指南分別明確規(guī)定了剖宮產(chǎn)手術(shù)的預(yù)防用藥品種和療程[6-7]，但剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防感染用藥給予時(shí)機(jī)為手術(shù)開始前（0.5～1 h）還是結(jié)扎臍帶后尚無定論，前者更有利于預(yù)防切口感染，但可能對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的不良影響[7]。有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染率較低，鉗夾臍帶后與夾臍帶前使用抗菌藥物的預(yù)防效果相差不大，但鉗夾臍帶后使用，可避免藥物對(duì)新生兒的不良影響，故推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)鉗夾臍帶后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物[11]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用整體合理率較高，但是仍然存在預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)：個(gè)別醫(yī)院剖宮產(chǎn)仍存在術(shù)后給藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)情況；藥物選擇：少數(shù)病歷選擇第三代頭孢菌素類、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類等指導(dǎo)原則和指南未推薦的品種，個(gè)別病歷存在聯(lián)合用藥不合理的問題；藥物用法用量：少數(shù)病歷未依據(jù)抗菌藥物PK/PD參數(shù)給藥，存在單次給藥劑量偏大或一日劑量未按時(shí)間等間隔給藥情況；預(yù)防用藥療程：預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)的現(xiàn)象較嚴(yán)重，療程超過48 h的病歷超過40%，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)。縮短預(yù)防用藥療程不但可以減少耐藥菌產(chǎn)生，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低藥占比。剖宮產(chǎn)術(shù)為Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)），預(yù)防用藥推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，亦可單用頭霉素類，但有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的為頭孢唑啉和頭孢呋辛，且二者均為國(guó)家基本藥物。指導(dǎo)原則指出：預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，特別是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)停止使用預(yù)防用藥物，過度延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且時(shí)間超過48 h，會(huì)增加耐藥菌感染機(jī)會(huì)[6]。

綜上所述，目前圍手術(shù)期預(yù)防用藥仍是各級(jí)醫(yī)院抗菌藥物管理需要亟待解決的關(guān)鍵性問題，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用需要院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，亦需要多部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥學(xué)部臨床藥學(xué)科、醫(yī)院感控科、護(hù)理部、手術(shù)室、信息科等部門）的共同協(xié)作，才可以有效控制圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥的給藥時(shí)機(jī)、品種選擇及用藥療程，其中信息化的前瞻性干預(yù)是抗菌藥物管理的趨勢(shì)和工作的重點(diǎn)，應(yīng)大力促進(jìn)信息化手段控制抗菌藥物的臨床應(yīng)用。抗菌藥物管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持久的工作，需要持續(xù)不斷的督查與改進(jìn)[12-13]，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)建立抗菌藥物優(yōu)先管理理念，加大行政干預(yù)的力度和深度，醫(yī)院應(yīng)建立多部門、多學(xué)科參與的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)知識(shí)的宣講培訓(xùn)，并運(yùn)用信息化手段控制抗菌藥物的臨床應(yīng)用，促進(jìn)抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）長(zhǎng)效機(jī)制，使抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范、合理。