瑞替普酶在低體重急性心肌梗死患者中減量應(yīng)用療效觀察

王文遠(yuǎn)，馬宗侖

（濮陽市人民醫(yī)院，河南 濮陽 457000）

急性心肌梗死（AMI）屬于冠心病的一種，是心內(nèi)科常見的急癥之一，可并發(fā)心率失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。臨床治療原則為挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護心臟功能、及時處理各種并發(fā)癥。再灌注治療是目前最主要的治療措施，可使冠狀動脈恢復(fù)血流，縮小心肌梗死面積，減少死亡。盡早實施再灌注治療是影響AMI近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素[1]。靜脈溶栓是再灌注治療的常用方法，溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶等。瑞替普酶是一種新型溶栓劑，血管再通率高，療效明顯優(yōu)于尿激酶。使用溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血，對于低體質(zhì)量急性心肌梗死患者，應(yīng)用瑞替普酶常規(guī)劑量和減量的臨床療效及出血風(fēng)險率可能存在差別，本研究以我院收治的低體質(zhì)量急性心肌梗死患者為研究對象，分組探討減量應(yīng)用瑞替普酶的臨床療效及對患者出血風(fēng)險的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2015年3月在我院住院符合溶栓治療條件的43例低體質(zhì)量（＜50kg）急性心肌梗死患者為研究對象，其中男20例，女23例，平均年齡(52.3±21.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①胸痛持續(xù)時間≥30 min，心電圖提示導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2個或者2個以上，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mv，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mv，或心電圖新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；②發(fā)病時間≤6小時，若時間達(dá)6～12小時，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者仍可入選；③年齡≤75歲，男女無限制；④無溶栓禁忌癥，家屬同意溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道出血、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等引起出血的疾病者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，試驗組21例，對照組22例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表 2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組心肌梗死部位

1.2 方法

兩組在溶栓開始前給予阿司匹林0.3 g咀嚼服用，氯吡格雷300 mg口服；②兩組溶栓前給予依諾肝素30 mg靜脈推注，使用溶栓藥物15 min后第2次給予，1 mg/kg皮下注射，隨后每12小時1次，1 mg/kg皮下注射；③試驗組給予瑞替普酶12 mg（2/3劑量）靜脈推注，推注時間大于2分鐘，半小時后再次給予上述劑量；對照組給予瑞替普酶18 mg靜脈推注，推注時間大于2分鐘，半小時后再次給予上述劑量；④兩組均給予吸氧、他汀類、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等常規(guī)治療。

1.3 瑞替普酶溶栓效果評估

1.3.1 觀察指標(biāo)： ①評估并比較兩組血管再通情況；②每隔2～4小時查心梗三項，評估6～12 h間心肌酶平均含量測定，間接反應(yīng)心肌梗死范圍；③比較兩組并發(fā)出血情況，包括牙齦出血、血尿、皮下出血、腦出血。

1.3.2 血管再通的間接判定標(biāo)準(zhǔn) ①2 h內(nèi)胸痛癥狀基本消失；②給予溶栓藥物后，每30分鐘記錄1次心電圖直至2 h，2 h內(nèi)抬高的ST段至少回落50%；③肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶（CK-MB），峰值提前至14 h內(nèi)；④ 2～3小時內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯，伴有或不伴有低血壓。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條或2條以上者判為血管再通，但僅有①和④項者除外[3]。

再通率=2 h再通例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

溶栓開始后0.5，1，1.5，2 h兩組血管再通率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組溶栓再通情況比較

2.2 兩組心肌梗死部位及梗死6～12 h間心肌酶平均含量比較

兩組6～12 h CK-MB、心肌肌鈣蛋白（CTn）I、CTnT平均含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組梗死6～12 h間心肌酶平均含量測定

2.3 兩組出血情況比較

試驗組并發(fā)各種出血的發(fā)生率為9.52%，明顯低于對照組的27.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組出血情況比較

3 討論

在冠脈病變的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊潰破，會導(dǎo)致管腔內(nèi)形成血栓，使冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞，心肌細(xì)胞急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生AMI。AMI起病12 h內(nèi)，使閉塞的冠脈血管再通，恢復(fù)冠脈血流，心肌得到再灌注，可使瀕臨壞死的心肌得以存活，縮小壞死范圍，減輕梗死后心肌重塑，降低患者的遠(yuǎn)期死亡率。近幾年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持及時再灌注治療的重要性。再灌注治療包括直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）、靜脈溶栓、緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）治療。其中靜脈溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，是目前急性心肌梗死再灌注治療的重要手段[4-5]。

靜脈溶栓治療的原理是使新形成的血栓快速溶解，恢復(fù)冠脈血流。瑞替普酶是組織纖維溶酶原激活物（t-PA）的衍生物[6]，與t-PA相比，瑞替普酶保留了較強的纖維蛋白選擇性溶栓作用，避免了全身性的纖溶酶原激活，所以全身出血率低[7]，同時與肝臟的清除受體結(jié)合力低，血漿半衰期顯著延長（約11～16分鐘）。t-PA與血栓結(jié)合較緊密，而瑞替普酶與血栓結(jié)合相對松散，該特點使瑞替普酶對血凝塊的穿透力增高，溶栓能力明顯增強。

在使用瑞替普酶治療低體質(zhì)量急性心肌梗死患者時，降低劑量對臨床療效及出血風(fēng)險是否存在影響還存在爭議。本研究觀察瑞替普酶在低體質(zhì)量急性心肌梗死患者中減量應(yīng)用的療效，結(jié)果顯示，試驗組血管再通率為85.71%，對照組血管再通率為86.36%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對低體質(zhì)量急性心肌梗死患者進(jìn)行減量瑞替普酶（2/3劑量）靜脈溶栓，并不影響血管再通率。出血是溶栓治療最常見的不良反應(yīng)，統(tǒng)計兩組出血情況，主要是牙齦出血、血尿、皮下出血，試驗組并發(fā)各種出血的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明出血與溶栓藥物的劑量關(guān)系較密切，減量瑞替普酶靜脈溶栓可顯著減少低體質(zhì)量急性心肌梗死患者的不良出血反應(yīng)。

綜上，減量應(yīng)用瑞替普酶治療低體質(zhì)量急性心肌梗死的血管溶栓再通率較高，并可顯著降低并發(fā)各種出血的發(fā)生率。