89例嚴重藥品不良反應報告分析與用藥建議

何爭民，代文婷，彭家志，劉建軍

（合肥市第二人民醫(yī)院藥學部，安徽 合肥 230011）

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，藥品消耗逐年增長，藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）已成為影響人們健康的一大危害，嚴重ADR可導致出生異常、患者住院或出院延遲、肢體傷殘或功能下降甚至死亡[1-2]。為了解嚴重ADR發(fā)生特點和規(guī)律，本文回顧性分析我院2014年1月—2017年6月上報的89例嚴重ADR，為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2014年1月—2017年6月我院藥品不良反應監(jiān)測辦公室通過國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)上報的89例嚴重ADR報告。

1.2 方法

運用Excel對ADR報告中患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、累及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現、轉歸情況等信息進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 發(fā)生ADR患者的性別及年齡分布

89例嚴重ADR中，男44例（49.44%），女45例（50.56%），男女比例比較差異無統(tǒng)計學意義。患者年齡5～95歲，＞60歲的58例，占65.17%。見表1。

表1 發(fā)生ADR患者的性別及年齡分布

2.2 引起ADR的給藥途徑分布

89例嚴重ADR報告中，靜脈滴注發(fā)生71例，占79.78%，口服給藥12例，占13.48%，靜脈推注2例，占2.25%，腔內灌注3例，占3.37%，皮內注射1例，占1.12%。見表2。

表2 引起ADR的給藥途徑分布

2.3 引起ADR的藥品品種分布

根據《新編藥物學》（第17版）的藥品分類方法，將89例嚴重ADR涉及到的藥品進行分類統(tǒng)計，位于前5位的分別是抗腫瘤藥35例（39.33%）、抗感染藥16例（17.98%）、泌尿及生殖系統(tǒng)用藥17例（19.10%）、中成藥5例（5.62%）及心血管系統(tǒng)用藥4例（4.49%）；共涉及藥物品種52種。見表3。

2.4 引起ADR前5位的藥品及主要臨床表現

引起ADR前5位的藥品為脫水劑和抗腫瘤藥物，主要不良反應表現為腎功能損害、骨髓抑制和胃腸道不良反應。見表4。

表4 引起ADR前5位的藥品及主要臨床表現

2.5 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現

89例嚴重ADR以血液系統(tǒng)損害最常見，為34例，占26.56%；其次是泌尿系統(tǒng)、皮膚及其附件損害。見表5。

2.6 ADR對原患疾病的影響及轉歸

89例嚴重ADR報告中，導致病程延長46例（51.69%），病情加重35例（39.33%），不明顯8例（8.99%）。轉歸情況：痊愈18例（20.22%），好轉50例（56.18%），未好轉14例（15.73%），不詳7例（7.87%）。

表5 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現

3 討論

3.1 患者因素

盡管藥物在體內的吸收、分布、代謝、消除與患者的性別有一定的關系，但本次調查顯示發(fā)生嚴重ADR患者的性別無明顯差異。各年齡段均有發(fā)生，其中年齡最小者5歲，最大者95歲，60歲以上年齡組的發(fā)生率明顯高于其他年齡組，與相關文獻報道相似[3]。老年人ADR發(fā)生率高，主要與其自身生理特點有關，胃酸分泌減少，肝血流量減少，脂肪比例增加導致某些藥物吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生變化。另外，老年人大腦萎縮，神經功能減退，肝臟合成能力下降，內分泌功能紊亂也增加了中樞神經系統(tǒng)用藥、抗凝血藥物、抗高血壓藥物以及利尿劑的不良反應。同時，老年人基礎疾病較多，多藥合用，使ADR的發(fā)生率增加[4]。因此，對于老年人用藥需特別謹慎，要詳細了解患者疾病史、過敏史、用藥史，并采取個體化的用藥原則，加強用藥監(jiān)測，減少ADR的發(fā)生。

3.2 給藥途徑

本研究結果顯示，給藥途徑中，靜脈滴注引起的嚴重ADR最多，這與多數臨床研究結果相同[5-6]。口服、肌注、靜注是臨床主要的給藥方式。目前，僅能口服或注射給藥的藥物較少。靜脈滴注與口服相比見效快，藥物直接進入血管，無吸收過程，但輸液中的內毒素、滲透壓、微粒、PH值、配制后穩(wěn)定性、輸液速度以及不當操作等因素均易誘發(fā)ADR[7]。所以能口服就不肌注，能肌注就不靜滴，因病情需要靜滴的，應仔細研究藥品說明書，關注可能引發(fā)的ADR和誘發(fā)ADR產生的因素，如溶媒的選擇、成品輸液藥物濃度、滴注速度、滴注環(huán)境等，同時做好嚴重ADR如過敏性休克等的搶救治療準備工作。

3.3 藥物種類

從表3、表4可以看出，抗腫瘤藥物、抗感染藥以及泌尿生殖系統(tǒng)用藥引發(fā)的嚴重ADR排在前3位，抗腫瘤藥物比例最多，占39.33%。抗腫瘤藥物引起的ADR主要以骨髓抑制為主[8]，大多數抗腫瘤藥物在抑制或殺滅癌細胞的同時亦對人體的正常細胞造成傷害，該類藥物本身可引起嚴重的ADR。因此，醫(yī)生須在牢固掌握該類藥物動力學特點、器官特異性毒性以及與其它藥物之間相互作用后方可使用。使用前要制定相關預防措施，使用中要高度關注患者情況，ADR發(fā)生后，及時給予對癥處理。其次,抗感染藥物引起的ADR占17.98%，主要為β-內酰胺環(huán)內藥物引起的過敏反應，結果與文獻報道一致[9]。另外，脫水劑甘露醇和復方甘露醇引發(fā)嚴重ADR 17例,除1例患者為腫瘤引起的腦水腫外，其他均為腦卒中引起的腦水腫，在使用脫水劑2～7 d后出現嚴重腎功能損傷，表現為肌酐升高、少尿甚至無尿。甘露醇和復方甘露醇均為滲透性利尿藥，是一種非電解質類物質，它們在體內不被代謝或代謝較慢，但能迅速提高血漿滲透壓，無藥理活性，很容易從腎小球濾過，在腎小管內不被重吸收或吸收很少，能提高腎小管內滲透壓，當用量足夠大時，可以產生利尿脫水作用。目前認為在快速滴注甘露醇時，不被代謝的甘露醇易從腎小球濾過，加大腎小球負荷，而腎小管細胞在頻繁應用甘露醇發(fā)生腫脹的情況下很容易出現腎功能損害。腦卒中患者大多為老年人，隨著機體的自然衰退，腎血管不同程度硬化，大劑量快速使用甘露醇，會加重腎臟負荷，引起急性腎功能衰竭。相關研究顯示[10]，對于顱內壓相對不高的患者可選擇甘油果糖作為脫水劑，可顯著降低嚴重腎功能損傷。

3.4 累及器官/系統(tǒng)及臨床表現

嚴重的ADR可累及全身各個器官/系統(tǒng)，其中以血液系統(tǒng)損害最多[11]，主要表現為骨髓抑制、血細胞減少。骨髓抑制可影響機體免疫能力，且需通過生化檢查才能發(fā)現，所以化療期間必須監(jiān)測血象，預防出血和感染。其次為皮膚及其附件損害，多表現為皮疹、瘙癢癥狀。皮膚表現主要由變態(tài)反應所致，易發(fā)現和診斷，一般停藥或對癥處理后就會好轉。

總之，嚴重ADR的發(fā)生與多種因素有關，盡管個體之間存在一定的差異，但合理用藥是減少嚴重ADR發(fā)生的關鍵因素之一。一方面，臨床醫(yī)師應準確掌握臨床用藥指征，選擇合適的藥品和給藥方式，仔細閱讀藥品說明書，掌握可能引起的ADR并制定相應預案，避免或減輕ADR的發(fā)生。另一方面，專科臨床藥師應提前介入，充分發(fā)揮專業(yè)特長積極參與臨床治療，而不是等ADR發(fā)生后簡單協(xié)助醫(yī)師填寫ADR報告。