血清PCT、IL-6及hsTnT動態變化對急性胰腺炎病情預測價值

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）和高敏肌鈣蛋白T（hsTnT）在急性胰腺炎病人中的動態變化及其對病情變化的預測價值。方法 選取符合條件的輕度急性胰腺炎（MAP）病人42例、中度急性胰腺炎（MSAP）病人39例和重癥急性胰腺炎（SAP）病人41例，分別于入院第1、3、7天采集靜脈血測定血清PCT、IL-6和hsTnT水平，同時對所有病人進行急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分和Balthazar CT嚴重指數（CTSI）評分。根據是否發生感染性胰腺壞死，將41例SAP病人分為感染組（23例）和未感染組（18例）。比較不同組間病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，并用ROC曲線分析3個指標對SAP的預測能力。結果 胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平于入院第3天達到高峰，之后逐漸下降，但第7天的水平仍高于第1天。SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平均高于MAP及MSAP病人，差異有統計學意義（F=2.359～74.066，P<0.05）。Pearson相關分析顯示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI評分與血清hsTnT水平均呈正相關（r=0.673～0.787，P<0.05）。感染組各時間點血清PCT、IL-6、hsTnT水平均顯著高于未感染組（F=11.072～126.414，P<0.05）。ROC曲線分析顯示，hsTnT對SAP的預測能力最強（AUC=0.892），IL-6對SAP的預測能力最弱（AUC=0.782），上述3個指標聯合檢測比傳統指標聯合檢測對SAP有更高的預測能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917）。結論 血清PCT、IL-6、hsTnT水平的動態監測有助于對急性胰腺炎病情嚴重程度的判斷和預后的評估。

[關鍵詞] 胰腺炎;降鈣素;白細胞介素6;肌鈣蛋白T

[中圖分類號] R576 "[文獻標志碼] A "[文章編號] "2096-5532（2019）04-0428-06

[ABSTRACT] Objective To investigate the dynamic changes of serum procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， and high-sensitivity troponin T （hsTnT） in patients with acute pancreatitis and their value in predicting disease progression. "Methods A total of 42 patients with mild acute pancreatitis （MAP）， 39 patients with moderate severe acute pancreatitis （MSAP）， and 41 patients with severe acute pancreatitis （SAP） who met the criteria were enrolled in this study. Venous blood samples were collected from patients on days 1， 3， and 7 after admission to determine the levels of PCT， IL-6， and hsTnT. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） and Balthazar Computed Tomography Severity Index （CTSI） scores were determined for all the patients. The 41 patients with SAP were divided into infection group （23 cases） and uninfected group （18 cases） according to the presence or absence of infectious pancreatic necrosis. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were compared between different groups， and the predictive value of the three indicators for SAP was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT in patients with pancreatitis reached the peak on day 3 after admission， and were higher on day 7 than on day 1 after admission. The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT on days 1，3， and 7 after admission in patients with SAP were significantly higher than those in patients with MAP and MSAP （F=2.359-74.066，Plt;0.05）. Pearson correlation analysis showed that the serum levels of PCT and IL-6 and APACHE Ⅱ and CTSI scores were positively correlated with serum level of hsTnT in 41 patients with SAP （r=0.673-0.787，Plt;0.05）. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were significantly higher in the infected group than in the uninfected group at each time point （F=11.072-126.414，Plt;0.05）. ROC curve analysis showed that hsTnT was the best predictor for SAP， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.892， and IL-6 was the worst predictor for SAP with an AUC of 0.782. A combination of the three indicators had a higher predictive value for SAP compared with a combination of traditional indicators （AUC=0.935 vs AUC=0.917）."Conclusion Dynamic monitoring of serum PCT， IL-6， and hsTnT levels contributes to the disease evaluation and prognostic prediction in acute pancreatitis.

[KEY WORDS] pancreatitis; calcitonin; interleukin-6; troponin T

急性胰腺炎是以胰腺局部炎癥反應為主要特征的一種臨床常見病，其發病率近年來呈上升趨勢，而且有部分病人可以進展為重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP具有疾病進展快、并發癥多、預后差等特點[1]，其主要死因是多器官功能障礙綜合征，在胰腺外器官損傷中，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等已多見文獻報道[2]，但對SAP并發心肌損傷仍然缺乏系統的研究。SAP并發心肌損傷是嚴重的并發癥之一，目前認為心肌細胞損傷的發生可能與炎癥遞質有關[3]。約60%的急性胰腺炎病人的腹痛癥狀局限于上腹部，其他疾病可能會有相同的癥狀，如急性冠狀動脈綜合征[4]，故醫生在接診病人時通常會進行排除診斷。高敏肌鈣蛋白T（hsTnT）是由心肌細胞損傷產生的一種標志物，較其他指標出現時間更早，一旦心肌細胞發生破裂或壞死就會釋放于血液中，其對判斷心肌缺血損傷具有高度特異性和敏感性[5-6]。降鈣素原（PCT）和白細胞介素-6（IL-6）臨床上常用于輔助診斷感染性疾病。急性胰腺炎病人血PCT及IL-6水平明顯升高，其升高程度是判斷急性胰腺炎嚴重程度的重要指標[7-9]。有研究報道，SAP病人血hsTnT水平升高可能與急性胰腺炎損傷的嚴重程度及預后相關[10]。但是關于急性胰腺炎病人PCT、IL-6及hsTnT的時相性改變及3項指標與SAP的關系則很少有研究報道。本文分析不同嚴重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6以及hsTnT水平的動態變化，并探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

選取2016年6月—2018年6月本院收治的急性胰腺炎病人122例。入選標準：符合2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組提出的診斷標準[1]，通過臨床癥狀、體征、影像學檢查及血清淀粉酶水平等檢查確診，發病至入院時間均<72 h。排除標準：合并急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、惡性心律失常等嚴重心血管疾病病人;肝、腎等重要臟器功能不全者;糖尿病、惡性腫瘤、慢性炎癥等全身性疾病病人。本研究獲本院醫學倫理委員會的批準，研究對象均知情同意。

入選122例病人中輕度急性胰腺炎（MAP）42例，中度急性胰腺炎（MSAP）39例，SAP 41例。MAP病人，男24例，女18例;年齡20～78歲，平均（52.63±11.61）歲;病因：膽源性23例，高脂血癥10例，乙醇源性6例，其他3例。MSAP病人，男23例，女16例;年齡21～75歲，平均（50.72±11.77）歲;病因：膽源性20例，高脂血癥9例，乙醇源性7例，其他3例。41例SAP病人，男性23例，女性18例;年齡22～76歲，平均（51.52±12.43）歲;病因：膽源性22例，高脂血癥8例，乙醇源性7例，其他4例。MAP、MSAP和SAP病人年齡、性別、病因比較差異無顯著性（P>0.05）。

根據是否發生感染性胰腺壞死（出現膿毒癥的表現，腹部CT影像學檢查提示氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養發現細菌或真菌），將SAP病人分為感染組和未感染組。感染組23例，男性13例，女性10例;年齡23～76歲，平均（51.71±11.54）歲;病因：膽源性12例，高脂血癥6例，乙醇源性3例，其他2例。非感染組18例，男性10例，女性8例;年齡22～73歲，平均（51.24±12.03）歲;病因：膽源性10例，高脂血癥5例，乙醇源性2例，其他1例。感染組和非感染組病人年齡、性別和病因比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

病人住院后嚴格根據指南給予禁食禁水、液體復蘇、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗生素及靜脈營養支持等綜合內科治療。病人分別于入院第1、3、7天采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后分離血清，置于-20 ℃冰箱內保存。血清IL-6的測定采用酶聯免疫吸附試驗法，試劑盒由上海吉泰依科賽生物科技有限公司提供;血清PCT和hsTnT的測定采用電化學發光法，試劑盒由羅氏制藥有限公司提供。所有樣本的檢測均嚴格按照試劑盒的說明進行操作。同時統計所有入選病人入院72 h內急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、CT嚴重程度指數（CTSI）評分的最高值。比較不同組間病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，對指標間的相關性進行Pearson 相關分析，并用ROC曲線分析上述3個指標對SAP的預測能力。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料數據以±s表示，進行方差齊性檢驗后，組間比較采用獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析;計數資料組間比較采用卡方檢驗;指標間的相關性分析采用Pearson相關分析;對疾病嚴重程度預測有效性采用ROC曲線進行分析。

2 結 "果

2.1 不同嚴重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較

不同嚴重程度急性胰腺炎組間血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較差異有顯著性（F組別=20.162～154.311，P<0.05），不同時間血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較差異亦有顯著性（F時間=4.905～123.279，P<0.05），組別和時間有交互效應（F交互=10.407～36.327，P<0.05）。MAP、MSAP和SAP病人入院第3天血清PCT、IL-6和hsTnT水平均較入院第1天升高，并達到峰值，第7天仍高于第1天。SAP病人不同時間血清PCT、IL-6和hsTnT水平均較MAP、MSAP病人顯著增高，差異有顯著性（F=2.359～74.066，P<0.05）。見表1。

2.2 血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI評分與血清hsTnT水平的相關性

MAP、MSAP、SAP病人入院后72 h內進行的APACHEⅡ評分最高值分別為3.44±2.71、6.73±3.62和17.65±8.18，CTSI評分的最高值則分別為1.97±1.21、3.61±1.44和5.72±2.01。Pearson 相關分析顯示，SAP病人的血清 PCT、IL-6水平以及APACHEⅡ、CTSI評分均與血清hsTnT水平均呈正相關（r=0.673～0.787，P<0.05）。

2.3 感染組和非感染組SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較

感染組和非感染組SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較差異有顯著性（F組別=25.891～46.873，P<0.05），不同時間比較差異亦有統計學意義（F時間=28.904～102.379，P<0.05），組別和時間存在交互效應（F交互=14.671～23.185，P<0.05）。感染組各時間點的血清PCT、IL-6及hsTnT水平均顯著高于非感染組（F=11.072～126.414，P<0.05）。見表2。

2.4 血清hsTnT、PCT、IL-6水平對SAP預測價值

各指標中，hsTnT對SAP的預測能力最強，其ROC曲線下面積（AUC）為0.892;IL-6對SAP的預測能力最弱，其AUC為0.782。見表3、圖1。建立兩個模型來進一步評估聯合檢測對SAP的預測價值，將IL-6、PCT及hsTnT作為新指標聯合檢測，其AUC為0.935;將APACHEⅡ評分、CTSI評分作為傳統指標聯合檢測，其AUC為0.917。新指標聯合檢測對SAP的預測能力較傳統指標聯合檢測明顯增加，表明IL-6、PCT及hsTnT聯合檢測對SAP的預測價值更大。見表3、圖2。

3 討 "論

急性胰腺炎是多種因素參與的炎癥性疾病，可以分為MAP、MSAP和SAP，其中SAP病人約占20%[11]。近年來急性胰腺炎的發病率仍在升高，治療水平雖也在相應提高，但SAP的病死率并未得到改善[12]。盡管胰腺炎的發病機制尚未完全闡明，但相關研究認為，無論何種胰腺炎，均存在多種細胞因子介導的炎癥反應，特別是SAP，早期強烈的過度炎癥反應和死亡密切相關[13-15]。在SAP的后期，死于多器官功能衰竭和膿毒癥的病人占80%以上，而發生多器官功能衰竭和膿毒癥與胰腺及其周圍組織壞死、繼發感染等有著密切的關系[16-17]。

本文研究結果顯示，不同嚴重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平均在入院第3天達到高峰，之后逐漸下降。與MAP和MSAP病人相比，SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平顯著升高，說明血清PCT、IL-6、hsTnT水平可作為評估胰腺炎嚴重程度的重要指標。SAP感染組各時間點血清PCT、IL-6及hsTnT水平均高于未感染組，差異具有統計學意義，說明及時監測上述指標可在早期及時判斷出病人是否存在感染，有利于做出針對性治療。胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平動態變化之間存在一致性。本文Pearson相關分析顯示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI評分與血清hsTnT水平之間存在不同程度的正相關關系。表明SAP病人的病情嚴重程度和心肌損傷之間存在著較大的相關性，隨著病人病情加重，其心肌損傷程度也增加。SAP病人的病程中常伴有心肌損傷和心功能的改變，表現為心律失常、心功能不全等。胰腺炎的早期，胰腺釋放多種細胞因子和炎癥遞質，炎癥指標（如PCT、IL-6等）隨之升高[18-19]。隨著炎癥遞質的進一步釋放，可能會引發全身的炎癥反應，并導致心臟微循環功能障礙，造成心肌細胞的損傷和凋亡，引起心肌酶水平的升高。心肌損傷嚴重的病人會出現心功能不全，加重全身循環缺血低氧的情況，造成病情進一步惡化，甚至可能出現多器官功能衰竭[20]。

SAP具有發病急、進展迅速和病死率高的特點，因此盡早對病人的病情進行判斷和預測對指導疾病治療、提高病人生存質量、改善遠期預后有重要的意義。目前評估胰腺炎嚴重程度的方法有多種。根據最新指南推薦，聯合APACHEⅡ評分及CTSI評分仍然是目前評估急性胰腺炎嚴重程度的最佳手段[1]。本研究結果顯示，APACHEⅡ評分對SAP的預測能力高于CTSI評分，與有關的研究結果一致[21]。APACHEⅡ評分是預測準確性最高的評分系統，被多項指南所推薦，可以客觀地反映重癥病人的病情，并可以動態評估急性胰腺炎的病情，但有研究者認為該評分系統的項目過于復雜且缺乏特異性[22-24]。CTSI評分是目前使用最廣泛的影像評分系統，但不能有效反映病人的全身狀態，可造成病情的延誤，反復CT增強掃描不便捷、費用高，甚至可能加重病情，而且它在預測器官功能障礙方面靈敏度較低[21，25]。因此，臨床上需要一種更為簡單快捷的方式來評估胰腺炎病情嚴重程度。

PCT作為一種炎癥遞質，穩定性好，而且有較高的靈敏度和特異度，是篩查感染性疾病和鑒別不同病原菌感染的良好指標[26]。IL-6是炎癥刺激下多種細胞合成的重要的促炎因子，在胰腺炎的早期"開始升高，而且持續時間與SAP病情的嚴重程度呈正相關，可作為早期衡量胰腺炎嚴重程度的標志之一[27]。hsTnT是橫紋肌興奮收縮的主要調節蛋白，只存在于心肌細胞中，是臨床用于判斷心臟損傷程度的重要指標，其能否用于評估SAP病人的預后目前國內外相關文獻較少。本文ROC曲線分析表明，血清PCT、IL-6和hsTnT水平均對SAP有一定的預測價值，并且與傳統指標效果相當。三者中hsTnT對SAP預測能力最強，PCT對SAP預測能力中等，IL-6對SAP預測能力最弱。雖然聯合進行APACHEⅡ評分及CTSI評分的預測能力優于PCT和IL-6檢測，但由于其評估項目比較復雜，指標繁多，不易掌握，一定程度上限制了其臨床應用。進一步的分析顯示，相較于傳統指標（APACHEⅡ評分及CTSI評分）聯合檢測，PCT、IL-6和hsTnT聯合檢測對SAP有更高的預測能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917），說明血清PCT、IL-6和hsTnT水平聯合檢測可作為評估SAP嚴重程度的重要指標。血清PCT、IL-6和hsTnT水平聯合檢測用于評估急性胰腺炎的優勢為：①相較于APACHEⅡ評分及CTSI評分，只需3個指標就可以評估急性胰腺炎病情，指標獲取方便，簡單快捷，容易推廣;②急性胰腺炎病人早期進行血清PCT、IL-6和hsTnT水平的檢測，可以預測是否發生感染及疾病進展，便于積極進行早期預防和對癥治療，最大限度控制病情和改善SAP病人的預后。

本研究由于實驗條件所限，未追蹤病人30 d病死率，沒有對病人的結局情況進行進一步的討論。另外，PCT、IL-6和hsTnT無法24 h實時監測，是對病情橫斷面的評估，時效性較APACHEⅡ評分還有不足。由于本研究數據是單中心數據（各醫院之間急性胰腺炎嚴重程度可能會不盡相同），且樣本量有限，尚需要多中心大樣本的研究來進一步證實。盡管如此，本研究的數據仍具有一定的參考價值，對臨床治療有一定的指導意義。

綜上所述，與MAP和MASP病人相比，SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平均明顯升高，三者水平的動態監測在急性胰腺炎的早期判斷中具有重要臨床價值，三者水平的變化有助于對病情程度的判斷和疾病預后的評估。

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（本文編輯 馬偉平）