基于PMT的護理干預對青年乳癌術(shù)后病人病恥感及應對方式的影響

[摘要] 目的 探討基于保護動機理論（PMT）的護理干預對根治術(shù)后青年乳癌病人病恥感和應對方式的影響。方法 選取120例根治術(shù)后青年乳癌病人，按其所在病區(qū)分為對照組和干預組。兩組病人均給予常規(guī)的健康教育及護理，干預組在此基礎上實施為期3個月的基于PMT的護理干預。干預前后比較兩組病人病恥感及應對方式的評分。結(jié)果 與同期對照組相比，干預后干預組病人病恥感評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.726，P<0.05）;面對應對評分顯著升高，回避應對評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.524、4.505，P<0.05）。結(jié)論基于PMT的護理干預可顯著改善根治術(shù)后青年乳癌病人的病恥感，促使其采取積極的疾病應對方式，從而提高青年乳癌病人的生存質(zhì)量。

[關鍵詞] 保護動機理論;乳房腫瘤;青年人;手術(shù)后期間;護理方法學研究;適應，心理學

[中圖分類號] R472;R737.9 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2019）04-0465-04

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of nursing intervention based on protective motivation theory （PMT） on stigma and coping style in young patients with breast cancer undergoing radical mastectomy. Methods A total of 120 young patients with breast cancer who underwent radical mastectomy were divided into control group and intervention group. The patients in the control group were given routine health education and nursing， and those in the intervention group were given PMT-based nur-sing intervention for 3 months in addition to the treatment in the control group. The two groups were compared in terms of the scores of stigma and coping style before and after intervention. Results Compared with the control group， the intervention group had a significant reduction in the score of stigma after intervention （t=9.726，Plt;0.05）， as well as a significant increase in the score of confrontation and a significant reduction in the score of avoidance （t=6.524，4.505;Plt;0.05）. "Conclusion PMT-based nursing intervention can effectively improve the stigma of young patients with breast cancer after radical mastectomy， make them take positive measures to deal with the disease， and thus improve their quality of life.

[KEY WORDS] protective motivation theory; breast neoplasms; young adult; postoperative period; nursing methodology research; adaptation，psychological

乳癌已成為威脅女性健康的高發(fā)惡性腫瘤，且日益年輕化[1]。據(jù)統(tǒng)計，2015年美國45歲以下的乳癌病人已超過24 000例[2]，我國青年乳癌病人（年齡<45歲）占比也高達10%～20%[1]。手術(shù)雖然能挽救生命，但也破壞了病人的身體形象和功能，使病人產(chǎn)生強烈的病恥感。病恥感最早是針對精神疾病病人提出的概念，是病人因自身的負面標記或評價而產(chǎn)生的認知障礙，是一種負性情緒體驗，表現(xiàn)為自我否定及自尊心受損，排斥親密行為或社會活動，影響其康復和生活[3-4]。由于青年乳癌病人正處于家庭和事業(yè)的黃金階段，腫瘤和手術(shù)可使病人產(chǎn)生嚴重的病恥感而采取不良的應對方式。保護動機理論（PMT）是美國學者ROGERS[5]基于健康信念模式創(chuàng)建而來，主要通過威脅評估和應對評估闡明病人行為改變的機制，從動機角度肯定社會認知在健康保護行為中的重要性，是心理和行為改變的重要理論，對改善慢性病病人的生理、精神及社會功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量有重要作用[6-8]。本研究旨在探討基于PMT的護理干預對青年乳癌術(shù)后病人病恥感和應對方式的影響，以探索降低病人病恥感及改善其疾病應對方式的方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年2—8月在青島大學附屬醫(yī)院住院的120例青年乳癌病人作為研究對象，按其所在病區(qū)分為對照組和干預組，每組60例。納入標準：①18歲≤年齡<45歲;②乳癌改良根治術(shù)后;③病理分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期;④自愿參加本研究。排除標準：①有精神病史或嚴重心理障礙者;②癌癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或合并其他癌癥者;③接受任何術(shù)式乳房再造者;④男性病人。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均給予常規(guī)的健康教育和護理，由責任護士按照科室常規(guī)完成病人的術(shù)前、術(shù)后、出院前健康教育（共6次健康教育）以及出院后3個月內(nèi)的電話隨訪（每個月1次），護理內(nèi)容主要包括病人的傷口護理、引流管護理、患肢鍛煉、飲食護理等。干預組在此基礎上實施為期3個月（從術(shù)后第1天開始）的基于PMT的護理干預。首先成立PMT干預小組，小組成員主要包括病人的主治醫(yī)師、責任護士、社區(qū)護士、心理咨詢師、病人的主要照顧者及治療成功的根治術(shù)后青年乳癌病人。再由小組成員具體分析青年乳癌術(shù)后病人的PMT核心變量后制定以PMT的七大因素為框架的護理干預內(nèi)容。見表1。

1.2.2 評價指標及方法 于干預前后評定并比較兩組病人的病恥感及應對方式評分。①病恥感：采用社會影響量表（SIS）[9]進行評價。該量表包括社會排斥（9個條目）、經(jīng)濟歧視（3個條目）、內(nèi)在羞恥感（5個條目）、社會隔離（7個條目）4個維度，共24個條目。采用Likert 4級評分，每級分別賦值1～4分，所有條目反向計分，總分為24～96分，≤39分為低度病恥感，40～59分為中度病恥感，≥60分為重度病恥感。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87。②應對方式：采用醫(yī)學應對方式問卷（MCMQ）[10]進行評價。MCMQ包括面對（8個條目）、屈服（5個條目）、回避（7個條目）3個維度，共20個條目。釆用Likert 4級評分，第1、4、9、10、12、13、18、19條目反向計分。MCMQ分量表評分越高說明病人使用此應對方式次數(shù)越多。該問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，面對、回避、屈服3個維度Cronbach’s α系數(shù)則分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67，問卷信效度良好。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) "果

2.1 兩組病人一般資料比較

在3個月的干預過程中，對照組病人因病情變化退出2例，失訪1例，剔除不合格問卷1例;干預組病人因病情變化退出1例，失訪2例。兩組病人的一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組病人干預前后病恥感及各維度評分比較

干預前兩組病人病恥感及各維度評分比較，差異均無顯著性（P>0.05）。干預3個月后，干預組病人病恥感評分及社會排斥、內(nèi)在羞恥感、社會隔離維度評分均明顯低于干預前及同期對照組，差異具有顯著性（t=2.748～13.452，P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病人干預前后應對方式各維度評分比較

干預前兩組病人應對方式評分比較，差異均無顯著性（P>0.05）。干預3個月后，干預組病人面對應對評分顯著高于干預前及同期對照組，回避應對評分顯著低于干預前及同期對照組，差異具有顯著性（t=4.505～6.524，P<0.05）。見表4。

3 討 "論

3.1 基于PMT的護理干預對青年乳癌術(shù)后病人病恥感的影響

PMT包括信息源、認知中介過程及應對模式3個部分，通過威脅評估和應對評估改善病人不良健康行為，從而提高病人的生存質(zhì)量[5]。病恥感是癌癥病人常見的心理應激反應，常因工作能力和自理能力下降、形象受損及疾病困擾等原因而產(chǎn)生，對病人的生存質(zhì)量有明顯影響[11-12]。本研究結(jié)果顯示，在進行以PMT為基礎的護理干預前，兩組病人的病恥感評分差異無統(tǒng)計學意義;而干預后，干預組病人的病恥感評分顯著降低，與對照組相比較差異有統(tǒng)計學意義。表明基于PMT的護理干預能有效降低改良根治術(shù)后青年乳癌病人的病恥感。有研究表明，在已有研究基礎上將PMT應用到病人心理方面，制定相應心理護理措施，是不斷改進和深化以PMT為基礎的護理干預的重要形式[13-14]。本研究通過分析7個PMT核心因素，發(fā)現(xiàn)青年乳癌病人不能有效規(guī)避影響其病恥感的主要因素，病人只關注乳癌手術(shù)的負面影響而沒有認識到手術(shù)的益處。因此，本研究通過為青年乳癌病人提供個性化的健康指導和心理疏導，幫助病人及時發(fā)現(xiàn)刺激其病恥感產(chǎn)生的內(nèi)、外界因素，不斷提高其自我效能和反應效能，并對家屬同步實施健康教育，在進行有效溝通取得其理解和配合后，讓他們共同參與病人的護理過程，從而達到讓病人以積極心態(tài)面對各種問題的效果。

3.2 基于PMT的護理干預對青年乳癌病人術(shù)后應對方式的影響

應對方式是個體應對因生活事件而出現(xiàn)的自身不平衡狀態(tài)所采取的認知和行為方式，它貫穿疾病的整個過程[15-16]。青年乳癌術(shù)后病人面臨更嚴峻的生育、家庭、工作等問題，這不僅影響了其正常生活，也增加了她們的發(fā)展危機，病人一時難以接受從而回避癌癥相關問題[17]。本研究結(jié)果顯示，干預前兩組病人面對應對和回避應對評分差異無顯著性，干預后干預組病人面對應對評分顯著高于干預前及同期對照組，回避應對評分顯著低于干預前及同期對照組，差異具有顯著性。表明以PMT為基礎的護理干預可以有效改變青年乳癌病人的消極應對狀態(tài)，有鼓勵病人積極面對疾病的作用。PMT的核心是認知中介過程，而認知中介的重點是通過干預手段強化威脅評估和應對評估，最終歸結(jié)為應對模式，應對模式包括適應性反應（如改變不健康行為）和適應不良性反應（繼續(xù)維持不健康行為）[5，18]。研究表明，應對策略是病人術(shù)后能否適應癌癥的預測因子，能夠積極應對癌癥的病人，其術(shù)后自我照顧能力和疾病適應能力也相對較高，而且更能充分利用各種資源應對疾病，這對于提高病人的健康水平十分重要[11，19]。本研究通過座談會、電話隨訪、家訪及信息平臺等形式進行干預，加強了病人對屈服應對和回避應對嚴重性及易感性的認識，提高了病人識別刺激消極應對方式產(chǎn)生的內(nèi)、外部原因的能力;通過病友經(jīng)驗介紹及個性化的護理干預，增強了病人積極參與自我照護的信心，有效降低了病人的反應代價。這些措施對于增強病人的自我效能、充分激發(fā)病人的保護動機、促使病人產(chǎn)生積極的應對方式有顯著效果。

總之，基于PMT的護理干預能顯著降低根治術(shù)后青年乳癌病人的病恥感，并能改善其疾病應對方式。由于條件限制，本研究僅進行了為期3個月的護理干預，后期研究可以觀察長期干預效果，以建立更加系統(tǒng)、完善的根治術(shù)后青年乳癌病人的心理及行為干預方案，使更多病人受益。

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（本文編輯 馬偉平）