心理支持及認(rèn)知干預(yù)在腹膜后惡性腫瘤患兒圍手術(shù)期應(yīng)用的研究

祁文清，陳依君，陳凱

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1手術(shù)室，2麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，3小兒外科，上海200092 0

腹膜后惡性腫瘤是兒童常見的惡性腫瘤，主要包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤等。常見的臨床癥狀包括疼痛和腹部腫塊等，早期手術(shù)治療是達(dá)到治愈或延長生存期最重要的方法[1-2]。患兒年齡小，心理發(fā)育尚不成熟，對疾病的認(rèn)識有限。醫(yī)院環(huán)境、各種檢查和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等對患兒的生理、心理均可造成明顯的影響，不利于患兒圍手術(shù)期治療及術(shù)后康復(fù)[3-4]。因此，加強腹膜后惡性腫瘤患兒圍手術(shù)期干預(yù)十分重要。已有的研究表明，心理干預(yù)有利于此類患兒減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[5]。本研究旨在觀察腹膜后惡性腫瘤患兒圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施心理支持及認(rèn)知干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院診治的腹膜后惡性腫瘤患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為5～14歲；②均接受腹膜后腫瘤切除術(shù)；③經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查明確診斷為腹膜后惡性腫瘤；④初次就診，無放化療史；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：情感障礙（自閉癥）者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例腹膜后惡性腫瘤患兒。其中，2016年1月至2016年9月接受治療的患兒采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，2016年10月至2017年6月接受治療的患兒采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)+心理支持及認(rèn)知干預(yù)。根據(jù)干預(yù)方法不同，分為觀察組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)+心理支持及認(rèn)知干預(yù)）35例和對照組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)）35例。對照組35例患兒中，男19例，女16例；年齡為6～14歲，平均年齡為（8.9±1.7）歲；病理類型：神經(jīng)母細(xì)胞瘤16例，腎母細(xì)胞瘤13例，惡性神經(jīng)源性腫瘤6例。觀察組35例患兒中，男20例，女15例；年齡為5～14歲，平均年齡為（8.5±1.8）歲；病理類型：神經(jīng)母細(xì)胞瘤18例，腎母細(xì)胞瘤11例，惡性神經(jīng)源性腫瘤6例。兩組患兒的性別、年齡、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)措施

兩組患兒均接受腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行化療。對照組患兒接受圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、病情監(jiān)測、術(shù)后切口管理、疼痛管理、飲食指導(dǎo)及并發(fā)癥干預(yù)。觀察組患兒在對照組的基礎(chǔ)上增加心理支持及認(rèn)知干預(yù)。即對患兒進(jìn)行心理及認(rèn)知行為評估，從而了解其心理狀態(tài)及對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度，有針對性的給予專業(yè)的心理指導(dǎo)并提高認(rèn)知。心理支持措施包括熟悉醫(yī)院環(huán)境、告知麻醉手術(shù)程序、建立術(shù)后早期無家長陪護(hù)的自我管理，以及責(zé)任護(hù)士的合理陪伴；同時對家長進(jìn)行合理疏導(dǎo)，減少家長情緒帶給患兒的不良影響。對患兒及家長加強心理健康宣教，采用積極、健康的方法消除他們的緊張、恐懼等情緒，以成功案例提高患兒及家長的信心及心理應(yīng)對能力；采用合適的游戲、音樂等療法以緩解患兒的緊張及焦慮情緒。認(rèn)知干預(yù)措施：通過溝通及個性化教育，糾正患兒及家長對腹膜后惡性腫瘤診療中的錯誤認(rèn)識；取得患兒及家長的認(rèn)同和支持，配合圍手術(shù)期治療；糾正患兒不良習(xí)慣和錯誤方法，促進(jìn)遵醫(yī)囑按時用藥、保障高質(zhì)量睡眠以及合理加強營養(yǎng)、心理及社會支持。干預(yù)過程中，采用監(jiān)督和反饋機(jī)制，觀察干預(yù)效果并及時改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒干預(yù)前后的生活質(zhì)量、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用兒童生活質(zhì)量普適性核心量表（pediatric quality of life inventory 4.0 genetic core scale，PedsQLTM4.0）[6]評估患兒入院時和術(shù)后28天的生活質(zhì)量，包括生理功能、情感功能、社會功能、角色功能4個大項，共23個條目，總分為0～100分，評分越高，提示生活質(zhì)量越好。免疫功能指標(biāo)包括轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及 CD4+/CD8+，檢測時間為入院時、術(shù)前、術(shù)后1天及術(shù)后28天，抽取患兒空腹靜脈血5 ml，經(jīng)抗凝、離心處理后冷藏備檢，TGF-β檢測選擇BIO-RAD酶標(biāo)儀，自帶試劑盒，檢測方法為酶聯(lián)免疫反應(yīng)法。CD4+/CD8+檢測采用流式細(xì)胞儀，檢測方法為堿性磷酸酶染色法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量比較

入院時，兩組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后28天，觀察組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.087、3.847、3.727、5.809、5.871，P﹤0.01）；術(shù)后28天，觀察組與對照組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分均明顯高于本組入院時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.827、7.657、8.548、9.141、10.218，P﹤0.01；t=3.005、3.494、5.385、2.749、4.149，P﹤0.01）。（表 1）

2.2 TGF- β及CD 4+/CD 8+比較

入院時，兩組患兒的TGF-β水平及CD4+/CD8+值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。與入院時比較，術(shù)前及術(shù)后1、28天，兩組患兒的TGF-β水平均呈下降趨勢；與入院時比較，兩組患兒CD4+/CD8+術(shù)前均略升高，術(shù)后1天均略降低，術(shù)后28天均明顯升高。觀察組與對照組患兒整體組間、時間的TGF-β水平及CD4+/CD8+值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=4.957、5.229，P﹤0.01；F時間=6.548、6.698，P﹤0.01）。觀察組與對照組患兒的TGF-β水平及CD4+/CD8+值在組間與時間存在交互作用（F組間×?xí)r間=7.226、7.882，P﹤0.01）。術(shù)后28天，觀察組患兒的TGF-β水平低于對照組，CD4+/CD8+值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表1 兩組患兒的生活質(zhì)量評分情況

表2 兩組患兒干預(yù)前后TGF- β水平及CD 4+/CD 8+值比較（±s）

表2 兩組患兒干預(yù)前后TGF- β水平及CD 4+/CD 8+值比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P<0.05

指標(biāo)TGF-β（ng/ml）CD4+/CD8+時間入院時術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后28天入院時術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后28天觀察組（n=35）221.3±76.8 215.6±66.2 186.2±59.2 132.5±46.5*1.06±0.32 1.13±0.39 1.03±0.31 1.49±0.47*對照組（n=35）236.5±89.5 221.4±76.2 196.6±62.7 166.8±49.8 1.02±0.29 1.11±0.25 1.01±0.27 1.23±0.38

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對照組患兒術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為5.7%（2/35）、11.4%（4/35），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

兒童腹膜后惡性腫瘤是兒童常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康[7]。手術(shù)治療是兒童腹膜后惡性腫瘤最重要的治療方法，但圍手術(shù)期各項檢查、手術(shù)及麻醉可引起患兒心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)，不利于其術(shù)后康復(fù)[8-9]。常規(guī)干預(yù)措施缺乏對患兒及家長心理、認(rèn)知功能的干預(yù)，已有悖現(xiàn)代心理-生理-社會醫(yī)學(xué)模式。

本研究對圍手術(shù)期腹膜后惡性腫瘤患兒采用心理支持及認(rèn)知干預(yù)措施，取得了良好的效果，結(jié)果顯示術(shù)后28天，觀察組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分均明顯高于對照組，提示心理支持及認(rèn)知干預(yù)措施可明顯改善患兒的生活質(zhì)量。腫瘤患兒普遍存在恐懼心理，可能出現(xiàn)抑郁、焦慮及悲觀情緒，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，治療依從性差，不利于術(shù)后康復(fù)。心理支持側(cè)重于消除患兒緊張、恐懼等不良心理情緒，通過健康知識宣教、良性溝通、肢體放松、音樂、游戲等方法，緩解和消除患兒負(fù)性心理及不良情緒[10-11]。以往有研究在生理康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上采用焦慮抑郁評估量表對術(shù)后患兒的心理狀態(tài)進(jìn)行實時評估，進(jìn)而有針對性地對患兒進(jìn)行心理輔導(dǎo)，明顯緩解患兒的焦慮抑郁程度，相關(guān)評分明顯降低[12]，支持本研究結(jié)果。糾正不良認(rèn)知和認(rèn)知重建是認(rèn)知干預(yù)的關(guān)鍵，其目的為幫助患兒建立積極的心理及健康的行為[13-15]。認(rèn)知干預(yù)措施通過對患兒及家長認(rèn)知評價，采取個性化措施糾正偏見及錯誤認(rèn)知，通過溝通、健康教育、行為干預(yù)等改善患兒對疾病的全面認(rèn)知，從而更好地配合治療過程，有利于術(shù)后康復(fù)[16-17]。TGF-β可以抑制免疫細(xì)胞增殖，是一種免疫抑制因子，可以降低巨噬細(xì)胞的反應(yīng)性，抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖及生長[18]。CD4+/CD8+是機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，其比例降低提示免疫功能受到抑制[19]。本研究結(jié)果顯示，與入院時比較，干預(yù)后兩組患兒的TGF-β水平呈下降趨勢，術(shù)后28天CD4+/CD8+明顯升高；術(shù)后28天，觀察組患兒的TGF-β水平及CD4+/CD8+值均優(yōu)于對照組，提示心理支持及認(rèn)知干預(yù)措施有助于改善患兒的免疫功能。另外，讓患兒及家長熟悉整個治療流程和環(huán)境、減少圍術(shù)期焦慮恐懼情緒、培養(yǎng)積極的心理、保證高質(zhì)量睡眠以及合理的營養(yǎng)支持等可以提高機(jī)體免疫功能，有助于患兒配合圍手術(shù)期診療，有利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，對圍手術(shù)期腹膜后惡性腫瘤患兒實施心理支持及認(rèn)知干預(yù)，可以改善患兒的生活質(zhì)量，提高免疫功能。