急性缺血性腦卒中患者微量白蛋白尿影響因素及其對預后的影響研究

張永剛，楊英，朱瑞

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）指在尿中出現微量白蛋白，提示機體蛋白質異常。既往研究表明，MAU屬于血管損傷的標志物，與腎臟病、高血壓、早期腎功能損傷等密切相關［1］。近年研究發現，急性腦卒中患者普遍存在MAU［2］，而MAU又可加重急性腦卒中患者神經功能缺損程度［3］。馮小芳等［4］研究表明，MAU是急性缺血性腦卒中（AIS）的獨立危險因素，提示MAU可能成為AIS潛在的治療靶點。本研究旨在分析AIS患者MAU的影響因素，并探討其對患者預后的影響，為臨床治療AIS提供參考。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）首次發病，年齡≥18歲；（2）發病至入院時間≤72 h。排除標準：（1）合并其他類型顱內出血性疾病者；（2）合并肝腎功能不全者；（3）存在泌尿系統感染或其他部位感染所致嚴重應激狀態者；（4）合并嚴重內分泌和代謝疾病、重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤者；（5）生活不能自理者。

1.2 研究對象 選取2016年3月—2018年2月合肥市第三人民醫院神經內科收治的AIS患者150例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］中的AIS診斷標準，并經顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診。所有患者中MAU陰性者60例（對照組），MAU陽性者90例（觀察組）。本研究經合肥市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并自愿參加本研究。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、收縮壓及高血壓、高脂血癥發生情況。

1.3.2 實驗室檢查指標 兩組患者入院當天晚上12∶00后禁食、禁水，不進行或參與劇烈活動及高強度運動，第2天空腹狀態下采取靜脈非抗凝血與抗凝血各3 ml，其中非抗凝血靜置30 min，采用LD-5042離心機（湖南湘儀儀器有限公司生產），12 000 r/min冷凍離心10 min（離心半徑13.5 cm），緩慢吸取血清，采用ADVIA 2400西門子全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、C反應蛋白（CRP）及同型半胱氨酸（Hcy）水平；抗凝血用于檢測空腹血糖（FPG），所用儀器為TX-131型血糖分析儀（鄭州天翔儀器有限公司生產）。1.3.3 神經功能缺損程度 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［6］評估兩組患者治療前及隨訪1、3、6個月神功功能缺損程度，該量表包括意識、水平凝視功能、面癱、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力7項內容，評分越低提示患者神經功能損傷程度越重。

1.4 隨訪 兩組患者均建立隨訪卡，采用門診及電話方式進行隨訪，1次/月，連續隨訪6個月，分別記錄兩組患者隨訪1、6個月卒中復發率及病死率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（± s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；AIS患者MAU的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡及高血壓發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者收縮壓及高脂血癥發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 實驗室檢查指標 兩組患者LDL水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者TC、TG、CRP、Hcy水平及FPG高于對照組，HDL水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1～2中有統計學差異的指標作為自變量，將MAU作為因變量（變量賦值見表3）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高脂血癥、TC、TG、HDL、Hcy及FPG是AIS患者MAU的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4 NIHSS評分 隨訪期間，觀察組失訪10例，對照組失訪5例。兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪1、3、6個月，觀察組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 卒中復發率及病死率 兩組患者隨訪1個月無一例患者卒中復發，兩組患者隨訪6個月卒中復發率及隨訪1、6個月病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory test results between the two groups

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory test results between the two groups

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，CRP=C反應蛋白，Hcy=同型半胱氨酸，FPG=空腹血糖

組別 例數 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L） CRP（mg/L） Hcy（μmol/L） FPG（mmol/L）對照組 60 4.12±0.78 1.32±0.78 1.31±0.37 2.48±1.42 5.17±0.85 7.34±0.87 5.32±1.58觀察組 90 5.55±1.37 1.78±0.98 1.15±0.21 2.78±0.32 10.12±2.13 7.82±0.54 9.72±2.17 t值 7.327 3.048 3.816 1.395 21.074 4.170 13.495 P 值 ＜0.01 0.003 ＜0.01 0.055 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 AIS患者MAU影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MAU in patients with acute ischemic stroke

表5 兩組患者治療前及隨訪期間NIHSS評分比較（s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score between the two groups before treatment and during follow-up

表5 兩組患者治療前及隨訪期間NIHSS評分比較（s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score between the two groups before treatment and during follow-up

組別 例數 治療前 隨訪1個月 隨訪3個月 隨訪6個月對照組 55 33.98±2.2337.36±2.15 39.62±3.1241.46±2.13觀察組 80 34.56±2.16 35.45±1.4536.21±3.2539.31±3.46 t值 1.513 6.168 6.088 4.102 P值 0.133 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

AIS是由腦動脈閉塞導致的腦組織壞死，具有預后差、致殘率及致死率高等特點。近年來隨著人口老齡化進程加劇，AIS發病率呈逐年上升趨勢，其治療及預后備受關注［7］。美國第三次國家健康及營養普查（Third national Health And Nutrition Examination Survey，NHAMES Ⅲ）數據顯示，糖尿病患者MAU發生率約為28.8%，高血壓患者MAU發生率約為16%，腦卒中患者MAU發生率約為25.4%。本組患者MAU發生率為40.0%，明顯高于上述研究結果，分析其原因可能與本研究入選患者多伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病及輕微機體代謝異常等多種疾病有關［8］。上述研究均表明，腦卒中患者MAU發生率較高。此外，MAU還是AIS的獨立危險因素［9-10］，并可能成為腦卒中潛在的治療靶點。

表6 兩組患者隨訪期間卒中復發率及病死率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of recurrence rate of stroke and mortality between the two groups during follow-ups

正常情況下，腎小球基底膜具有3～4 nm的微孔，帶有一層負電荷，腎小球基底膜及濾過裂隙介于足細胞之間執行腎小球超濾作用，阻止血管中蛋白類成分及中等分子（帶負電荷）通過膜濾過。當腎小球濾過膜孔徑屏障受損時，血漿中小分子物質增多并直接排到尿液中，臨床表現為微量蛋白尿或蛋白尿［11］。國內研究表明，MAU與患者血管基礎條件、既往病史密切相關，血管條件較差、糖脂代謝異?；颊進AU發生風險較高［12］。本研究結果顯示，高脂血癥、TC、TG、HDL、Hcy及FPG是AIS患者MAU的獨立影響因素，應引起臨床醫生重視。

本研究結果還顯示，觀察組患者隨訪1、3、6個月NIHSS評分低于對照組，兩組患者隨訪6個月卒中復發率及隨訪1、6個月病死率間無統計學差異，提示MAU可使AIS患者神經功能恢復變慢，但未增加卒中復發風險及病死率。目前，AIS患者MAU的發生機制尚未完全明確。MONDOL等［13］研究表明，糾正神經體液調節異常、抑制氧化應激反應、改善內皮細胞功能及延緩動脈粥樣硬化均能有效降低MAU發病率。

綜上所述，高脂血癥、TC、TG、HDL、Hcy及FPG是AIS患者發生MAU的獨立影響因素，MAU可使AIS患者神經功能恢復變慢，但未增加卒中復發風險及病死率。MAU檢測方法簡便易行，可以在基層醫院開展，故基層臨床醫生可通過檢測MAU而初步評估AIS患者預后。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且AIS發生、發展受多種因素影響，故MAU對AIS患者預后的影響仍有待更多臨床證據證實。

作者貢獻：朱瑞進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；楊英進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析；張永剛進行結果分析與解釋，負責撰寫論文，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。