糖腎康顆粒對糖尿病腎臟疾病氣陰兩虛血瘀證患者尿α-actinin-4、Synaptopodin的影響

胡順金，鄭婷婷，曹媛茹，金 華，王 東，魏 玲，胡 嵐，牛云飛

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；3.安徽中醫藥大學第三附屬醫院，安徽 合肥 230031)

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病患者的常見并發癥之一，目前已成為終末期腎病的主要病因。大約35%的糖尿病患者可出現DKD并發癥[1]。當DKD患者未得到有效治療，產生大量蛋白尿時，大多數病情快速進展，無法逆轉，最終進展至終末期腎病。因此，探討其發病機制，尋找切實有效的治療方法，對延緩DKD病情進展至關重要。目前西醫治療DKD手段有限，而中醫藥治療則具有顯著的特色和優勢。前期研究[2-4]顯示，糖腎康顆粒能顯著降低DKD患者的24 h尿蛋白定量(24-hour urine protein，24hUP)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)，改善脂質代謝紊亂，減輕患者腎臟損害，有效保護腎功能。本研究通過觀察糖腎康顆粒對DKD氣陰兩虛血瘀證患者尿α-輔肌動蛋白-4(α-actinin-4)、突觸孔蛋白(Synaptopodin)等足細胞骨架蛋白的影響，探討其防治DKD的作用機制。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 ①2型糖尿病的診斷標準：按照2014年美國糖尿病協會修訂的標準[5]。②DKD診斷標準：參照2007年美國腎臟病預后質量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)指南[6]。③DKD分期診斷標準：參照1988年丹麥Mogensen分期標準[7]。

1.1.2 中醫診斷標準 ①氣陰兩虛血瘀證的診斷標準：參考中華中醫藥學會腎病分會于2007年頒布的《糖尿病腎病的診斷、辨證分型及療效評價標準》中關于氣陰兩虛證及血瘀證的診斷標準[8]。主癥：倦怠乏力，口干口渴，肢體麻痛；次癥：氣短懶言，自汗盜汗，肌膚甲錯。舌脈：舌暗紅，苔少，脈細澀。以上主癥必備，或兼有次癥，結合舌脈即可診斷。

1.2 納入標準 ①年齡20～65歲；②符合2型糖尿病和DKD Ⅲ期和Ⅳ期的診斷標準；③中醫辨證為氣陰兩虛血瘀證；④尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)>30 mg/g且24hUP<3.5 g，連續2次以上；⑤按1.73 m2的成人體表面積計算，估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtrate rate, eGFR)≥60 mL/min；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①原發性腎臟疾病或導致出現蛋白尿的其他系統性疾病，或合并其他代謝性疾病；②感染、電解質紊亂等未得到合理控制；③近3個月服用免疫抑制劑或皮質類固醇、非類固醇類抗炎藥；④近1個月出現泌尿系統感染或糖尿病酮癥酸中毒者；⑤孕婦或哺乳期患者；⑥無法配合者，如精神病患者；⑦已獲悉對本實驗中某種藥物過敏者。

1.4 一般資料 病例均來自安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科和內分泌科2016年10月至2018年1月住院患者，共70例。按照隨機數字表法[9]將其分為對照組和糖腎康組各35例。另設正常組20例。最終64例患者完成本研究，其中糖腎康組33例，對照組31例。糖腎康組男21例，女12例；對照組男19例，女12例；正常組男、女各10例。糖腎康組年齡25～65歲，平均年齡(47.18±7.02)歲；對照組年齡24～63歲，平均年齡(46.29±8.27)歲；正常組年齡24～63歲，平均年齡(47.55±8.97)歲。糖腎康組糖尿病病程4～17年，平均糖尿病病程(9.45±2.78)年；對照組糖尿病病程6～15年，平均糖尿病病程(9.39±2.26)年。糖腎康組DKD病程5～27個月，平均DKD病程(15.45±3.86)個月；對照組DKD病程4～28個月，平均DKD病程(14.42±4.39)個月。糖腎康組DKD Ⅲ期16例，Ⅳ期17例；對照組DKD Ⅲ期15例，Ⅳ期16例。對照組與糖腎康組患者一般情況比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.038，P=0.846；DKD分期：χ2=0.000，P=0.994；年齡：F=0.466，P=0.643；糖尿病病程：t=-0.106，P=0.916；DKD病程：t=-1.004，P=0.319)。

2 方法

2.1 治療方案 兩組患者均給予常規治療，使血糖控制達標[空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)控制在3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)<10 mmol/L]，兩組患者均予纈沙坦80 mg，每日1次，口服，若血壓高而仍未達標者，加用氨氯地平5～10 mg，每日1次，口服，使收縮壓<130 mmHg，舒張壓<80 mmHg。糖腎康組同時加服糖腎康顆粒(安徽中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，產品批號20160906，由黃芪、太子參、山藥、生地黃、白芍、葛根、丹參、生大黃組成)，每次10 g，每日3次。兩組均治療8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫證候評分 治療前、治療4周末和治療8周末，分別參照文獻[10]方法進行中醫證候評分，根據氣陰兩虛血瘀證各主癥(倦怠乏力、口干口渴、肢體麻痛)按輕度、中度、重度分別計為3、6、9分，次癥(氣短懶言、自汗盜汗、肌膚甲錯)按輕度、中度、重度分別計1、2、3分，如無相應癥狀，則計為0分，舌脈不計分。見表1。

表1 癥狀分級量化評分標準

2.2.2 實驗室指標 治療前、治療4周末和治療8周末，分別測定UACR、24hUP、血清肌酐(serum creatine, SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、FPG、2hPG，并采用CKD-EPI公式[11]計算eGFR；治療前及治療8周末，分別檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，分別采用酶聯免疫吸附法測定尿α-actinin-4、Synaptopodin。

2.3 療效判定標準 參照中華中醫藥學會腎病分會2007年頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[8]制定DKD療效判定標準。①臨床控制：UACR<30 mg/g或24hUP正常，eGFR無下降；②顯效：UACR或24hUP比治療前減少率≥50%，eGFR無下降；③有效：UACR或24hUP比治療前減少率≥20%，eGFR下降率<10%；④無效：各項指標達不到以上標準。

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較 糖腎康組臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。糖腎康組治療4周末、治療8周末中醫證候積分與治療前比較均明顯下降(P<0.05)；對照組僅治療8周末中醫證候積分與治療前比較明顯降低(P<0.05)。治療4周末和治療8周末，糖尿康組中醫證候積分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周末比較，bP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3.3 兩組患者治療前后UACR、24hUP水平比較 兩組治療前UACR、24hUP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周末、8周末，糖腎康組UACR、24hUP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；對照組僅治療8周末UACR、24hUP水平較治療前降低(P<0.05)。治療8周末，糖腎康組UACR、24hUP水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后BUN、SCr、eGFR水平比較 治療前兩組BUN、SCr、eGFR水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療4周末、8周末，兩組BUN、SCr、eGFR水平與治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3.5 兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c水平比較 治療前兩組FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療4周末FPG、2hPG、HbA1c水平均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；治療8周末，兩組患者2hPG水平均較治療前顯著降低(P<0.05)。見表6。

3.6 3組受試者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平比較 治療前，對照組和糖腎康組患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平均高于正常組(P<0.05)，兩組患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，糖腎康組尿α-actinin-4、Synaptopodin水平均較治療前明顯下降(P<0.05)；對照組尿α-actinin-4、Synaptopodin水平與治療前相比，差異均無統計學意義(P>0.05)；糖腎康組治療后尿α-actinin-4降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表7。

表4 兩組患者治療前后UACR、24hUP比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周末比較，bP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表5 兩組患者治療前后BUN、SCr、eGFR水平比較

注：eGFR為體表面積1.73 m2的成人測量值

表6 兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05

4 討論

DKD是現代醫學病名，過去曾長期使用“糖尿病腎病”這一術語，2007年KDOQI指南建議使用DKD這一概念代替傳統術語“糖尿病腎病”，特指臨床上由糖尿病所致的腎臟病變，病變可累腎小球、腎小管間質、腎血管等[6]。DKD可歸屬于中醫學“水腫”“腎消”“虛勞”“關格”等范疇。趙進喜等[12]指出DKD以水腫為主證者為“消渴病水腫”，DKD引起的腎功能不全為“消渴病腎勞”，DKD晚期尿毒癥者為“消渴病關格”，總屬“消渴病腎病”范疇。南征等[13]經過大量文獻研究，認為“消渴”已是完整的病名，中醫學將DKD稱作“消渴腎病”更為確切，其符合病、證、癥三者結合的要求，也解釋了消渴病和腎病兩者之間的關聯，故被國內大多數學者所接受。DKD病因復雜，涉及飲食不當、稟賦不足、情志失調、久治誤治等方面。該病病位以腎為主，與心脾肝肺相關。趙進喜等[14]指出DKD的病機為本虛標實，虛責之于氣虛、陰虛、陽虛；實責之于瘀、痰濕、水飲、熱、濁毒等，其核心是氣陰兩虛兼夾瘀郁。孔繁達等[15]認為消渴腎病以氣陰兩虛為主，陰虛及陽；氣虛不能行血，血行不暢，瘀阻脈中；腎陽虛衰，陰寒偏盛，血得寒則凝，滯而成瘀；而瘀血可阻滯氣機，影響血行，進一步加重病情。曹恩澤[16]根據多年臨床經驗認為DKD的基本病機為氣陰兩虛，病理基礎為脾腎虧虛，瘀血阻絡貫穿疾病全程，并指出益氣養陰祛瘀法為防治DKD的中心法則，此觀點亦被現代多數醫家所接受。翟曉麗等[17]研究發現，益氣養陰化瘀法可顯著升高DKD患者血清一氧化氮，降低UACR、血清內皮素-1水平，使早期DKD患者的血管內皮功能障礙得到有效改善。熊斯璐等[18]用益氣養陰活血方治療Ⅲ期DKD患者60例，與單純口服厄貝沙坦對照組比較，觀察組臨床療效及中醫證候療效均優于對照組。唐貴娟等[19]發現益氣養陰中藥方能有效改善DKD患者局部微循環，降低血管炎癥因子水平，保護腎功能。

表7 3組受試者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平比較

注：與正常組比較，△P<0.05；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

安徽中醫藥大學第一附屬醫院曹恩澤主任醫師結合DKD的中醫病機特點，研制具有益氣養陰、化瘀通絡功效之糖腎康顆粒。本復方制劑中黃芪補中益氣；生地黃滋補腎陰、涼血生津；二藥合為君藥，共同發揮益氣養陰之功，且無滋膩之患。太子參補氣健脾、養陰生津，葛根生津止渴，丹參活血祛瘀，三藥共為臣藥，以達益氣養陰、清熱生津、活血祛瘀之功。山藥補益脾肺腎之氣，又可平補三者之陰，白芍清熱涼血斂陰，生大黃祛瘀降濁，三藥共為佐藥。本方藥簡力專，配伍嚴謹，推陳致新，散斂并用，補瀉兼施，共賦益氣養陰祛瘀之功。周金才等[20]在西醫常規治療基礎上加用黃芪注射液治療DKD，發現黃芪注射液可消減DKD患者尿蛋白，調節糖脂異常，減輕腎臟損傷。譚春瓊[21]研究發現，山藥多糖可改善微循環并增加腎血流量，減少脂質在腎實質及腎間質的沉積，防止微血栓形成，以達到改善腎功能，延緩病程進展的目的。宋菲等[22]研究發現，白芍總苷能抑制DKD大鼠腎組織中轉化生長因子β1、結締組織生長因子的高表達，延緩病情進展。王建波等[23]在觀察大黃黃酮對DKD大鼠腎的保護作用中，發現大黃黃酮可顯著降低DKD大鼠尿中白蛋白，對腎臟病理改變亦有明顯改善作用，且存在一定的量效關系。本研究證明，糖腎康顆粒能夠有效降低DKD氣陰兩虛血瘀證患者尿蛋白水平，提高臨床療效，延緩病情進展。

DKD是糖尿病最常見的嚴重微血管病變所致的慢性疾病之一。DKD主要病理改變為腎小球毛細血管基底膜增厚和腎小球系膜區增寬等,其發病機制復雜，研究發現氧化應激、炎癥因子等通過不同的作用環節引起足細胞損傷，進而直接或間接地參與腎臟病變的發生發展[24]。足細胞形態學改變、密度及數量減少、分泌功能異常和表型改變等，均在DKD形成中起重要作用[25-26]。研究發現，在糖尿病未出現蛋白尿的患者及健康人群的尿液中未檢出脫落的足細胞，但在糖尿病出現尿蛋白的患者尿液中可檢出脫落的足細胞，并在腎臟損害之初即可出現，提示足細胞脫落參與DKD病情的進展[27]。研究證實，維持足細胞形態結構和功能的完整性，減輕足細胞損傷，從而消減尿蛋白，可延緩DKD病情的進展[28]。

足細胞相關結構蛋白包括裂孔隔膜蛋白、基底膜蛋白、頂膜蛋白和骨架蛋白4類。α-actinin-4、Synaptopodin是足細胞骨架蛋白的主要成分。α-actinin-4于腎小球足細胞特異性表達，其結構改變、分布異常或功能異常，均可導致足細胞脫落，引起腎組織受損[29]。 研究發現，腎組織中α-actinin-4表達下調與糖尿病大鼠蛋白尿的發生相關，而糖基化終末產物可能是介導其異常表達的原因之一[30]。高糖環境刺激腎組織足細胞中α-actinin-4表達下調，使肌動蛋白細胞骨架結構發生改變，導致腎小球足細胞骨架的破壞，出現蛋白尿[31]。腎組織中α-actinin-4 mRNA表達下調參與DKD大鼠蛋白尿的發生，通過上調腎組織足細胞中α-actinin-4 mRNA的表達，可達到消減尿蛋白的目的[32]。DKD患者尿α-actinin-4含量明顯高于健康人群，且隨病情的加重逐漸升高，尿α-actinin-4增多是DKD患者腎臟足細胞損害的反映[33]。Synaptopodin為足細胞分化成熟的標志物之一，其與肌動蛋白微絲緊密連接，保持細胞骨架的正常結構，其突變或缺失均可引起足細胞結構改變，導致腎損害的發生[34]。趙小麗等[35]研究證實，高糖刺激可顯著降低腎組織中Synaptopodin mRNA及蛋白表達，提示腎組織中Synaptopodin表達下調可能是DKD出現蛋白尿的作用機制之一。申鵬霄等[36]研究顯示，糖尿病大鼠腎組織中Synaptopodin表達較正常組低，通過上調糖尿病大鼠腎組織中Synaptopodin的表達，可減輕足細胞受損程度，消減尿蛋白，提示腎組織中Synaptopodin的異常低表達參與了DKD病情進展。研究發現，DKD患者尿中Synaptopodin的含量增多，且尿Synaptopodin的含量與蛋白尿發生密切相關[37]。無蛋白尿的糖尿病患者較健康人群Synaptopodin檢出率高，提示尿Synaptopodin可反映早期足細胞損傷，可能成為早期DKD診斷的預測指標[38]。α-actinin-4、Synaptopodin在腎組織中的異常低表達及尿液中含量增多與足細胞受損及DKD出現蛋白尿有關，或許是DKD病情進展的主要機制之一。

本研究顯示，DKD氣陰兩虛血瘀證患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平較正常人明顯上升。糖腎康顆粒能有效改善DKD氣陰兩虛血瘀證患者臨床癥狀，降低尿蛋白水平，延緩DKD病情進展，其機制可能與降低尿α-actinin-4、Synaptopodin水平，減輕足細胞受損程度有關。