新加黃龍湯防治結直腸癌患者術后炎性腸梗阻臨床觀察

季喬雪，王成陽，余曉琪

(安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230010)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)為中國常見胃腸道惡性腫瘤，隨著現代生活習慣及飲食結構的改變，CRC發病率也逐年升高[1]。根治性切除術為CRC的首選治療方法，且中國腔鏡技術發展迅速，使腹腔鏡下CRC根治術在臨床較為普及，雖然具有微創等優點，但術后仍易發生炎性腸梗阻，影響患者術后恢復進程[2]。不僅如此，受腫瘤細胞分泌促凝因子、手術創傷等因素影響，CRC患者術后還可出現凝血功能障礙，增加血栓形成風險[3]。因此，對于行擇期手術治療的CRC患者，不僅手術方案至關重要，術后干預措施也非常重要。近年來，中西醫結合治療CRC受到學術界重點關注，有學者發現，將扶正健脾、化濕散瘀方劑應用于結腸癌根治術后患者，可改善患者微循環，并能提高腫瘤細胞對化學治療藥物的反應率，減少腫瘤復發、轉移風險，對提高患者生存質量有積極意義[4]。其中新加黃龍湯作為一種瀉熱通便、滋陰益氣的中藥湯劑，對調節胃腸道功能具有重要作用，但鮮有學者將其應用于CRC術后治療[5]。基于此，本研究選取安徽醫科大學第一附屬醫院204例行擇期手術治療的CRC患者為研究對象，以評估新加黃龍湯對CRC術后炎性腸梗阻的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 術中經病理學檢查確診為CRC者。

1.2 納入標準 行擇期腹腔鏡CRC根治術者；年齡為20～75歲者；臨床資料完整者。

1.3 排除標準 行聯合臟器切除術者；術前行放射、化學治療者；近期接受免疫抑制劑治療者；既往腹部手術史者；伴嚴重心腦血管疾病或血液系統疾病者；合并高血壓、糖尿病等慢性疾病；肝腎功能障礙者；術后生命體征不穩者。

1.4 一般資料 選取2015年2月至2017年12月安徽醫科大學第一附屬醫院204例行擇期手術治療的CRC患者為研究對象。采用隨機數字表法將研究對象分為常規術后治療組(對照組，n=102)及新加黃龍湯聯合治療組(觀察組，n=102)。觀察組男59例，女43例；年齡28～74歲，平均年齡(56.74±9.96)歲；結腸癌35例，直腸癌67例；腫瘤分期(TNM分期)Ⅰ期21例，Ⅱ期39例，Ⅲ期42例；低分化12例，中分化44例，高分化46例。對照組男57例，女45例；年齡36～74歲，平均年齡(56.12±9.68)歲；結腸癌37例，直腸癌65例；腫瘤分期(TNM分期)Ⅰ期22例，Ⅱ期40例，Ⅲ期40例；低分化10例，中分化45例，高分化47例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.080，P=0.777；年齡：Z=-0.624，P=0.532；腫瘤類型：χ2=0.086，P=0.770；腫瘤分期：Z=0.281，P=0.778；腫瘤分化程度：Z=-0.264，P=0.791)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組于術后2周給予氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣(FOLFOX)化療方案治療。奧沙利鉑(生產企業：江蘇省連云港杰瑞藥業有限公司；規格：50 mg；批準文號：H20103049)85 mg/m2，第1天，靜脈滴注；亞葉酸鈣(生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；規格：100 mg；批準文號：H32022391)200 mg/m2，第1～2天，靜脈滴注；氟尿嘧啶(生產企業：北京紫竹藥業有限公司；規格：10 mL，含氟尿嘧啶250 mg；批準文號：H11020026)400 mg/m2，第1～2天，靜脈推注，并追加600 mg/m2，持續靜脈滴注22 h。2周為1個周期，共治療12個周期。觀察組則在對照組基礎上予以新加黃龍湯治療。玄參、生地黃、麥冬各15 g，生大黃9 g，甘草6 g，當歸4.5 g，人參(另煎)4.5 g，芒硝3 g，海參2條，姜汁30 mL。并隨癥加減，伴明顯血瘀者加當歸7.5 g，脾虛氣弱者加黃芪15 g，陰虛腸燥者除去方中人參，加沙參、太子參各6 g。將上述方劑煎煮至200 mL，每日1劑，于術后12 h開始通過少量多次(每次10 mL)的方式經胃管給藥或口服，連續服用5 d。

2.2 指標觀察方法 ①術后胃腸功能恢復情況：記錄兩組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進普食時間。②術后4周內炎性腸梗阻發生情況：根據《術后早期炎性腸梗阻》[6]中的相關診斷標準，判斷兩組炎性腸梗阻發生情況。③術前及術后1周炎癥反應：使用免疫熒光分析法(試劑由德國羅氏公司生產)檢測兩組血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，并采用免疫比濁法(試劑由IBL-America公司生產)檢測兩組血清超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。④術前及術后1周免疫功能：利用流式細胞儀(貝克曼庫爾特公司，型號 CytoFLEX S)檢測兩組外周血CD4+、CD8+T細胞水平，并計算CD4+/CD8+T細胞比值。⑤術前及術后1周凝血功能：使用全自動血凝分析儀(法國STAGO公司，型號 STA Compact)檢測兩組凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)。

3 結果

3.1 兩組術后胃腸功能恢復情況比較 觀察組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進普食時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后胃腸功能恢復情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.2 兩組術后4周內炎性腸梗阻發生情況比較 術后4周時，觀察組發生炎性腸梗阻4例(3.92%)，對照組發生12例(11.76%)；觀察組術后4周炎性腸梗阻發生率明顯低于對照組(χ2=4.340，P=0.037)。

3.3 兩組手術前后炎癥反應比較 兩組術前血清PCT、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組術后血清PCT、hs-CRP水平均顯著升高(P<0.05)，對照組手術前后PCT、hs-CRP差值均高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血清PCT、hs-CRP水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組手術前后免疫功能比較 兩組術前CD4+、CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+T細胞比值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組術后CD4+、CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+T細胞比值均顯著升高(P<0.05)，觀察組手術前后CD4+、CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+T細胞比值的差值均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

3.5 兩組手術前后凝血功能比較 兩組術前PT、APTT、D-D水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組術后D-D水平均顯著升高(P<0.05)；對照組手術前后D-D差值明顯高于觀察組(P<0.05)；但兩組手術前后PT、APTT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

4 討論

CRC病因多由飲食不節、憂思抑郁、久瀉久利、濕毒蘊結等因素引起，臨床癥狀也以邪毒滯留、久聚成塊、化熱傷及血絡、濕熱流注、日久惡變所致的黏液膿血便為主，與中醫學“腸覃”“臟毒”“下血”“滯下”等疾病相似[7]。因此，部分學者認為，CRC以痰濕、濕熱、火毒、瘀滯為標，脾虛、腎虧、正氣不足為本，是一種本虛標實之證[8]。更有學者指出，CRC手術治療患者受到手術創傷的影響，耗氣傷陰，進一步損傷氣血及五臟六腑，致脾胃虛弱、肝腎不足，故扶助正氣輔以祛邪為其主要治療方向[9]。

表3 兩組手術前后CD4+、CD8+ T細胞比例和CD4+/CD8+ T細胞比值比較

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組手術前后PT、APTT、D-D水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

新加黃龍湯是溫病學中的重要方劑之一，也是扶正通便的代表方，臨床多用于治療氣陰兩虛致老年人大便不通或正氣虛弱之人腸梗阻、腸麻痹之癥[10]。新加黃龍湯中玄參涼血滋陰、瀉火解毒，生地黃清熱涼血、養陰生津，麥冬養陰生津、潤肺清心，生大黃瀉火涼血、祛瘀解毒，甘草補脾益氣、清熱解毒，當歸補血活血、潤腸通便，人參補脾益肺、復脈固脫，芒硝瀉熱通便、潤燥軟堅，海參補腎益精、養血潤燥，姜汁降逆止嘔、溫中化濕。全方具有瀉熱益氣、滋陰通便之效，可促進患者正氣得運、陰血得復，達到扶正固本的作用。且血瘀證加當歸，增強補血活血之效；脾虛氣弱者則加補氣健脾的黃芪；陰虛腸燥者去除方中大補元氣的人參，加清熱養陰的沙參及益氣健脾的太子參；將苦寒攻下之藥與甘寒補陰之品配合應用，共奏益氣養陰之功。本研究將此方應用于CRC術后治療中，也取得較好效果。

CRC手術創傷、腹腔積血與積液等異物刺激造成的腸管損傷，均能引起腸壁及腸黏膜損傷，刺激腸管局部免疫反應，造成腸蠕動減慢或麻痹，最終導致炎性腸梗阻，嚴重影響患者預后[11]。而腸梗阻在中醫學中由寒邪、熱邪客于腸胃而致病，且腹部手術損傷元氣，引起氣虛、血行不順，使血脈瘀阻，造成氣機不暢、腑氣壅滯，易導致腸梗阻等胃腸功能障礙疾病[12]。因此，應使用通腑瀉下、清熱解毒、護胃健脾之效的中藥防治術后腸梗阻。本研究結果顯示，給予新加黃龍湯治療的觀察組術后炎性腸梗阻發生率明顯低于僅予常規治療的對照組。考慮此結果與新加黃龍湯中玄參瀉火解毒、生大黃祛瘀解毒、當歸潤腸通便等功效聯合，具有行氣消積祛邪之功，使臟腑經絡通暢，而避免炎性腸梗阻發生有關[13]。不僅如此，觀察組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進普食時間均低于對照組。分析其原因可能與生地黃清熱涼血、當歸補血活血、人參復脈固脫等功效使腸管局部微循環改善，促進腸管炎性滲出物吸收，避免腸蠕動減慢，進而縮短腸蠕動恢復所需時間有關[14]。

另外，兩組術后炎癥反應因子(血清PCT、hs-CRP)均較術前升高，但對照組手術前后差值高于觀察組。這也說明，新加黃龍湯能發揮祛瘀解毒、袪邪行氣之效，使患者炎癥反應減輕。雖然這一結果與國內學者[15]研究結果一致，但作用機制尚未闡明，還需后續進一步研究探討。此外，觀察組術后免疫功能(CD4+、CD8+T細胞，CD4+/CD8+T細胞比值)優于對照組。其原因可能是新加黃龍湯中諸藥合用具有較好的扶正固本作用，促進患者術后生理功能恢復，并改善機體免疫功能[16]，且減少術后炎性腸梗阻發生率，使局部強烈炎癥反應導致的免疫抑制作用解除，從而恢復免疫功能[17]。

本研究還發現，兩組手術前后PT、APTT水平比較，差異無統計學意義；但兩組術后D-D水平顯著升高，且對照組手術前后差值高于觀察組。這也表明，CRC患者術后可出現高凝狀態，而新加黃龍湯能改善患者凝血功能，使患者高凝狀態緩解。其原因可能與新加黃龍湯的配伍有關，方中玄參涼血解毒，當歸補血活血，兩者相伍，可使機體血瘀證減輕，促進氣血通暢，改善患者整體血液循環，降低血液黏度，從而達到緩解高凝狀態的目的[18]。但需要指出的是，PT、APTT水平在手術前后變化較小，而D-D水平卻出現顯著改變。這提示PT、APTT之類常規凝血功能指標在CRC圍術期變化較低，使其評估凝血功能的敏感性降低。故臨床在評估CRC圍手術期凝血功能變化時，應結合D-D等其他凝血指標，以保證結果的嚴謹性。

綜上所述，新加黃龍湯能減少CRC術后炎性腸梗阻發生率，并縮短患者胃腸功能恢復所需時間，還能輔助減輕術后炎癥反應，緩解術后高凝狀態，有利于促進免疫功能恢復。