針刺“開瘖五穴”結合語言康復訓練治療缺血性腦卒中后運動性失語臨床觀察

楊 婭，劉廣霞，徐 洋, 周 婷，李 靜

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

失語是腦卒中的常見后遺癥之一，大多因大腦皮質語言功能區的器質性病變導致患者在口語表達、聽理解上出現障礙，1/3以上的腦卒中患者會發生不同程度的言語溝通能力障礙。腦卒中后失語多分為運動性失語、感覺性失語和混合性失語。其中運動性失語又稱為表達性失語，主要表現為患者對語言文字的理解以及構思能力相對正常，但是運用語言文字表達的能力出現障礙，嚴重影響患者與外界的正常交流，影響患者的生活質量，給患者帶來沉重的心理負擔[1]。本研究采用“開瘖五穴”結合語言康復訓練治療缺血性腦卒中后運動性失語，并與傳統針刺結合語言康復訓練進行比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 缺血性腦卒中診斷標準 按照《中國腦血管病防治指南》[2]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]中的缺血性腦卒中診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合缺血性腦卒中診斷標準；②符合運動性失語診斷標準；③神志清楚，生命體征平穩，無明顯聽視覺障礙及智力障礙；④年齡在26歲以上，80歲以下；⑤病程在6個月內；⑥腦卒中次數不超過2次；⑦母語為普通話；⑧文化程度為小學及以上；⑨均為右利手；⑩經醫院倫理委員會批準通過，并且患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①生命體征不平穩，有意識障礙、智力障礙或精神障礙者；②因腫瘤、外傷等原因導致失語；③發病前存在聽力障礙者；④存在聲帶疾患及存在聾啞病史者；⑤感覺性失語者；⑥腦卒中次數超過2次；⑦年齡大于80歲者；⑧因其他合并癥導致無法配合治療者。

1.4 一般資料 60例缺血性腦卒中后運動性失語患者均為2017年1月至2018年6月安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病四科的住院患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和治療組。對照組30例，男21例，女9例；年齡26～80歲，平均年齡(61.97±13.24)歲；病程8～150 d，平均病程(45.23±42.49)d。治療組30例，男18例，女12例；年齡40～79歲，平均年齡(65.00±9.66)歲；病程10～164 d，平均病程(57.13±49.65)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.659，P=0.417；年齡：t=-1.014，P=0.315；病程：Z=-0.836，P=0.403)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 按照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[5]的基礎治療方法，均給予神經內科常規處理，管理血壓、血脂、血糖，以及對癥處理。

兩組均采用失語癥刺激療法(又稱Schuell刺激法)對患者進行語言康復訓練[6]：

(1)聽理解訓練 包括名詞聽理解訓練、動詞聽理解、語句聽理解、聽語記憶廣度拓展訓練。

(2)讀解訓練 ①字詞與圖或實物匹配；②讀短語填空；③反義詞、同義詞選擇；④動詞、方位詞、形容詞的閱讀理解；⑤簡單句、復雜句填空；⑥讀句子選擇動詞；⑦句子與圖匹配；⑧執行文字指令；⑨短篇或長篇文章，回答多選題。

(3)口語表達訓練 包括單字的產生；詞語的產生；語句完形；詞選擇；圖片名的范疇；功能及描述；詞擴展訓練；描述訓練。

(4)書寫訓練 包括姓名、聽寫單詞、句子、短文的訓練。

(5)其他訓練 包括計算(練習、錢的計算)、繪畫的訓練。在專門的語言康復室里，進行“一對一”語言訓練。

每次訓練時間為30 min，治療6次，休息1 d，7 d為1個療程，共治療3個療程。

2.1.1 治療組 治療組采用“開瘖五穴”針刺法結合語言康復訓練。取穴：風池、風府、廉泉、涌泉、聚泉(舌體中央，舌尖與舌根連線中點處)，有肢體癱瘓的再配合相應穴位。操作方法：操作前進行無菌操作。針刺風池穴時，選用1.5寸毫針，針尖微下，向鼻尖方向斜刺20～25 mm；針刺風府穴時，選用1.5寸毫針，針尖向下頜方向緩慢直刺入針20～25 mm；涌泉穴通常使用1寸火針點刺。針刺廉泉時，選用3寸毫針，針刺上廉泉時針尖向舌根方向呈45°～60°斜刺入45～50 mm，使患者舌根有酸麻脹痛感并散布至舌體，廉泉左針尖向上廉泉方向斜刺入55～60 mm，廉泉右針尖向上廉泉方向斜刺入55～60 mm；針刺聚泉時，使患者張口，用壓舌板按壓舌體，于舌面正中點處取穴，用3寸毫針，向舌根方向點刺，出針后以棉球按壓片刻。每日治療1次，治療6次后休息1 d，7 d為1個療程，共治療3個療程。

2.1.2 對照組 采用傳統針刺法結合語言康復訓練。取穴：選取百會、頂顳前斜線(運動性失語頭針分區)、啞門、廉泉、通里，有肢體癱瘓的再配合相應穴位，均采用常規針刺手法，每日治療1次，治療6次后休息1 d，7 d為1個療程，共治療3個療程。

2.2 觀察指標

2.2.1 語言功能評定 以漢語失語癥檢查法(ABC法)為評分標準，評定患者在口語表達、聽理解、閱讀和書寫4個方面的得分，比較兩組治療前后各項語言功能評分的變化情況。

2.2.2 日常生活語言溝通能力評定 采用中國式功能性語言溝通能力檢查法(Chinese functional communication profile，CFCP)[7]對患者日常生活語言溝通能力進行評定。CFCP將患者日常生活的溝通技能分成回答問題、命名、復述、自動語序、時間方向、聲音、圖片等25個項目，觀察患者在聽力理解、表達能力、閱讀和書寫方面的功能水平。

2.2.3 臨床療效評定 以漢語失語癥檢查法(ABC法)為評分標準，比較兩組治療前后語言功能評分變化情況，計算其改善率，并將其分為顯效、有效、進步、無效4個等級。無效：改善率<10%；進步：10%≤改善率<30%；有效：30%≤改善率<50%；顯效：改善率≥50%。改善率=(治療后得分-治療前得分)/(總分-治療前得分)×100%。

3 結果

3.1 兩組治療前后語言功能評分比較 兩組治療前各項語言功能評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后各項語言功能評分顯著升高(P<0.05)；治療組治療后口語表達評分和聽理解評分升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后語言功能評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后CFCP評分比較 治療前兩組CFCP評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后CFCP評分均較治療前顯著升高(P<0.05)；兩組治療前后CFCP評分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CFCP評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

目前，腦卒中后運動性失語癥的發病機制尚不明確，大部分專家認為可能是因為腦卒中后大腦局部組織病變破壞語言功能區或者由于遠隔效應引起。遠隔效應是指與局部損傷相隔較遠，但由于皮質語言功能區域皮質下結構纖維聯系的阻斷，傳入纖維通路輸入受損，造成神經聯系區域功能缺失與神經細胞興奮性降低，表現為局部血流量降低或低代謝，癥狀表現為患者語言表達、理解以及文字書寫和閱讀等能力喪失[8]。

腦卒中后失語的康復有賴于大腦功能的代償和低級功能再形成，盡管失語癥患者存在明顯的自然恢復現象，但康復治療的積極作用是肯定的。其不但可以使人腦語言中樞殘余功能得以充分利用，而且能逐漸提高語言表達能力。臨床實踐中發現，康復治療可以增加言語功能的恢復速度和程度。語言康復訓練是目前治療腦卒中后失語的重要方法之一，其中Schuell刺激法是目前臨床應用較為廣泛的一種語言訓練方法[9]。其主要是通過聽、視、觸、嗅多途徑的語言刺激，最大程度地促進患者受損的言語符號系統再建和恢復[10]。然而臨床研究發現，單獨藥物治療或語言康復訓練，并不能很好地促進患者語言功能恢復，尤其對于腦卒中后失語癥初期，以及伴隨有嗜睡、精神、認知障礙及病情嚴重的患者而言[11]，其接受度和配合性較差，不利于患者的語言康復。

針灸治療失語癥具有悠久的歷史和獨特的優勢。失語癥屬于中醫學“喑痱”“不語”“瘖音”“舌強”等范疇。中醫學認為，腦卒中后失語病位在腦，與心、脾、腎、肝密切相關。病因病機為風、火、痰、瘀之邪閉阻腦脈，致腦髓受損，邪擾神明，閉阻舌竅，合而為病[12]。安徽中醫藥大學第二附屬醫院蔡圣朝主任醫師認為，腦卒中后失語以腎虛為本，由臟腑功能失調，氣血阻滯，經筋失養而致，臨床應從腎論治本病[13]。因此治療選穴時，秉承疏經通絡、醒腦開竅之法，以達到調節臟腑功能、調整陰陽、運行氣血之功。研究表明，針灸治療腦卒中后失語有著顯著的優勢[14-16]。除傳統針刺手法外，還可選擇多種特色療法，如費愛華等[17]采用調任復元灸法結合頭皮針和舌面點刺治療腦卒中后感覺性失語，能明顯改善患者各項言語功能。陳改平等[18]采用杵針療法治療腦卒中后運動性失語，能有效地促進運動性失語患者的語言康復。本研究采用“開瘖五穴”(風池、風府、廉泉、涌泉、聚泉)聯合語言康復訓練治療腦卒中后運動性失語，取得較好療效。風池屬足少陽膽經，《類經圖翼》載：“風池治中風不語，湯水不能入口”。風府屬督脈，《針灸甲乙經》記載，風府治“暴瘖不能言”。《備急千金藥方》載：“半身不遂，失音不語者，灸百會、風府。”廉泉又名舌本，是任脈和陰維脈的交會之處，針刺廉泉可通過刺激舌根局部神經，起到疏通舌根經絡的作用，促進構音器官功能的恢復。涌泉，為足少陰“井穴”，足少陰之脈沿咽喉挾于舌根部，取涌泉可以起到疏通氣血、通竅利咽、調節諸經、平衡陰陽的作用[19]。聚泉乃經外奇穴，位于舌面正中，是任督二脈交接之處。舌中央屬脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源。針刺聚泉穴，可促進脾胃化生氣血，提升運化水谷和血液的功能，散瘀祛痰。直接針刺舌體，通過刺激舌下神經，可以促進舌肌運動，改善舌體的功能狀態。諸穴同用，可以激活腦干網狀上行系統，興奮大腦皮質特定區域，改變大腦皮質語言功能的抑制狀態，能夠更好地溝通回路，形成條件反射，對語言中樞變性細胞起到調節作用，改善語言功能[20]。

總之，“開瘖五穴”選穴精當，配伍審慎，操作簡便，經過長期臨床觀察，可以明顯促進患者語言功能恢復，尤其在口語表達，聽理解方面，取得顯著療效，提高患者交流能力及生活質量。本研究所選病例較少，選擇的方案也存在局限，今后應擴大樣本量，并對失語癥的其他類型進行觀察。