重癥監護病房護理記錄單的質量現狀調查與分析

王 巧 安 喆 邊 征 王美英 魏 瑩 郭 紅

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院中醫肺病一部，北京 100029；3.中日友好醫院急診科，北京 100029；4.中日友好醫院肛腸科，北京 100029；5.北京中醫藥大學護理學院，北京 100029

隨著醫療衛生改革的不斷深入，人們的自我保護意識和法律維權意識不斷增強，醫療糾紛呈逐年上升趨勢。重癥監護病房（ICU）作為醫院收治危重癥患者的臨床科室，其醫療護理工作存在特殊性和高風險性，ICU護理記錄單作為存檔的病歷資料，詳細記錄著護士執行醫囑，完成各項搶救、治療、護理措施的情況，如遇到醫療糾紛問題時即可作為判定法律責任及進行相應合理賠償的依據[1]。但目前，我國ICU護理記錄單的質量缺陷普遍存在，有一項針對200份ICU護理記錄的調查顯示，質量缺陷高達192例次[2]。本文就我院重癥監護病房2017年1～3月期間運行的677份護理記錄單展開調查，匯總并分析其質量缺陷，旨在為護理管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便整群抽樣的方法選取我院重癥監護病房2017年1～3月運行的護理記錄單，共677份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 《ICU護理記錄單書寫標準及要求》由研究者參考衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）、《電子病歷基本規范（試行）》（2010版）及我院護理文書書寫的相關標準及要求，結合ICU護理記錄單書寫過程中的實際情況自行設計形成初步標準，經過ICU所有護理組長及護士長多次討論并征求醫院護理文書質控委員會意見，形成最終標準。

《ICU護理記錄單缺陷檢查登記表》 由研究者通過查閱相關文獻，對照《ICU護理記錄單書寫標準及要求》自行設計。內容包括：患者床號、姓名、記錄單日期、缺陷發生位置、缺陷發生具體位置、缺陷類型。設定常見的缺陷類型13種，包括：漏項、項目記錄不完整、患者病情等方面記錄不全、項目或記錄等方面描述不準確、與病歷不一致、前后不一致、未使用醫學術語、記錄格式不正確、記錄頻次不符合要求、標點、字符或符號有錯誤、復制粘貼錯誤、未及時更改、未按實際時間記錄。按護理記錄單的書寫模塊缺陷發生位置為6項，包括眉欄、時間點項目、用藥項目錄入、其他項目、護理記錄、皮膚情況。按照每一個書寫模塊的構成項目，每一個缺陷位置設置了1 ～ 13項具體位置不等，共29項。如，眉欄項包括診斷、手術名稱、飲食、血型、過敏史5項。登記表中，患者床號、姓名、記錄單日期等三項為自行輸入項，設定輸入格式；其他項設置下拉菜單，為選擇項，內容只能在下拉菜單中選擇。缺陷發生具體位置為缺陷發生位置的二級選擇菜單，如缺陷發生位置選擇為眉欄，則對應的缺陷發生的具體位置只能從診斷、手術名稱、飲食、血型、過敏史五個方面進行選擇。登記表使用前由6名重癥監護病房護士長及4名護理專家對其信度和效度進行了測量，調查共設定了4個問題，包括登記表設計合理性、是否簡便易行、內容覆蓋的全面性、指標完成難易程度，每一問題采用單項百分制，分值越高滿意度越高，共發放問卷 10 份，收回10 份，回收率為100%。結果顯示，Cronbach'sα系數為0.82，內容效度CVI值為0.85，具有良好的信度和效度

1.2.2 資料收集 由ICU的5名責任護士組成質量檢查小組，在檢查前對質量檢查小組成員進行統一培訓，包括《ICU護理記錄單的書寫標準及要求》，《ICU護理記錄單缺陷檢查登記表》的使用等，使質量檢查小組的成員在這些方面統一認知，達成共識。每份護理記錄單由兩名質量檢查小組的成員分別檢查，將結果進行匯總，不一致者再次核查，直到結果達成一致意見。將每份護理記錄單的詳細檢查結果在《ICU護理記錄單缺陷檢查登記表》中逐項記錄。

1.3 統計學處理

本研究中所獲得的數據資料均采用SPSS17.0統計學軟件進行錄入及統計分析。缺陷類型的分布情況采用百分比（%） 進行表示，缺陷相關因素的分析，在數據符合正態分布和方差齊性的前提下，缺陷的發生頻次采用（±s）進行表示，同時采用單因素方差分析進行檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共調查護理記錄單總數677份，發現質量缺陷共2042次。

2.1 缺陷按類型進行分類的情況

將發現的2042次缺陷按定義的缺陷類型進行分類統計后發現，缺陷為項目記錄不完整的發生頻次最高，為638個（31.24%）；其次為漏項，為561個（27.47%），這兩項累計占比達到了58.71%。其他依次為患者病情等方面評估記錄不全、記錄頻次不符合要求、標點字符或符號有錯誤、記錄格式不正確、前后不一致、復制粘貼有誤、未使用醫學術語、未及時更改、項目或記錄等方面描述不準確、未按實際時間記錄、與病歷不一致。各類型缺陷的發生頻次及占比情況見表1。

表1 缺陷按類型不同進行分類的分布情況

2.2 缺陷按發生位置的分布情況

將缺陷按發生位置進行分類后發現，每一個書寫模塊均有缺陷發生，其中時間點項目的缺陷發生頻次最高，為1197次（58. 62%），皮膚情況缺陷發生頻次最低，為42次（2.06%）。而在每一個書寫模塊的具體項目中，除了過敏史、尿量、胃液三個項目沒有發現缺陷，其他項目均有缺陷發生。其中時間點項目中的排便項發生缺陷頻次最高，為515次，主要表現為項目記錄不完整和記錄格式不正確，如大便無單位，大便格式記錄不正確；其次為鼻/口，發生缺陷頻次為427次，主要缺陷類型為漏項，如鼻飼的沖水量，鼻飼的藥加水量未記錄等。缺陷按發生位置的分布情況見表2。

表2 缺陷按發生位置的分布情況

2.3 缺陷按護士層級的分布情況

將缺陷按發生護士的層級進行統計學分析后發現，不同層級（N1～N3）的護士書寫的護理記錄缺陷的發生頻次有差異，結果差異有統計學意義（P＜0.05）。層級越高，缺陷發生頻次越低。缺陷發生頻次按護士層級的分布情況見表3。

表3 缺陷按護士層級的分布情況（±s，次）

表3 缺陷按護士層級的分布情況（±s，次）

層級 缺陷發生頻次N1 30.95±6.00 N2 25.28±7.87 N3 19.19±3.34 F 24.00 P 0.00

3 討論

ICU護理記錄單的書寫書體是護士，因此其質量缺陷的發生與護士的關系密不可分。研究顯示，ICU護理記錄單的質量缺陷類型中，項目記錄不完整、漏項這兩種缺陷類型發生頻次最高，累計占比58.71%，而這兩種缺陷類型均與護士在書寫護理記錄時不夠認真細致有關。護士欠缺法律方面的知識，未充分意識到護理記錄的重要性，甚至把書寫護理記錄看成是一種負擔，是對為患者提供護理所需時間的一種浪費[3-4]，因此導致護士對待護理記錄的態度不夠認真。此外，護士層級不同，其專業素質和水平亦不同，而護理人員的專業素質和水平也是影響護理記錄單質量的重要因素[3]，尤其是護理記錄單的內涵質量。本研究顯示，在護理記錄項目中有關患者病情的評估記錄方面，記錄不全或描述不準確的缺陷均有發生。如在消化道出血患者的護理記錄單中，記錄患者有多次排便，但卻沒有任何有關糞便性狀的描述；在房顫患者的護理記錄單中，將心電監測顯示的患者“心率”描述成“脈搏”。此外，ICU護理記錄質量缺陷的發生頻次與護士層級有關，護士層級越低，質量缺陷發生頻次越高。護理人員缺乏相關的專業知識，對疾病的專科護理特點不能準確把握，因此會導致護理記錄單出現內涵質量方面的缺陷。作為護理管理者，要重視護理人員法律知識的培訓，讓護士熟悉相關法律條例和制度，加強護士自我保護意識的培訓[5]，通過相關的教育和培訓增強護士的責任心；按照層級的不同，對護理人員進行分層的培訓、規劃和指導，并由上層護士進行把關和監督[6]，提高低級別護士的專業知識水平，從而降低相關質量缺陷的發生頻次。

其次，本研究中，記錄格式不正確的缺陷發生頻次有137次，涉及量的描述的項目很多也表現為沒有單位，發生這些質量缺陷的原因與書寫標準是否一致有密切的關系[3]。護理記錄書寫方面的標準及要求比較模糊，或即使有清晰明確統一的相關標準但缺乏相應的培訓[7]，會導致護士對書寫標準的認知度較低。作為護理管理者，在進行護理文件管理時，想讓護理記錄書寫質量持續上升就必須要求護理人員將個人習慣轉化為規范化行為，變規范化行為逐漸成為統一標準[8]。

另外，醫院提供的與電子護理病歷相關的信息系統在設計時不夠完善，缺少知識庫功能，對一些必填項目、錯填項目不能及時提示[9]，未從護士的實際工作情況出發，缺乏人性化[4]，這些也會導致護理記錄單出現質量缺陷。如在實驗室項目中，某些實驗結果的導入會導致護理記錄格式的改變；管路更換表中尿管的有效期系統默認設置為7d，與科室實際使用尿管的21d不一致，護士如不及時更改就會導致缺陷發生等；電子護理病歷系統新增的功能，如復制粘貼[10]、數據的自動采集與導入[11]，節省了護士錄入時間的同時，也容易出現質量缺陷的發生，如復制粘貼導致的與實際病情不符，數據的無法上傳導致的漏項等。作為護理管理者，應該發揮好臨床與后勤科室溝通的橋梁紐帶作用，將臨床一線的需求及時反饋到信息部門[12]，利用好先進的信息技術，真正讓信息技術服務于臨床，便利臨床醫護工作[13]。

ICU護理記錄是護士對患者病情觀察的基礎資料，為危重患者的治療、病情分析提供了有價值的信息[14]。因此，其質量缺陷不僅影響了ICU的護理質量，還會導致醫護人員在患者病情等方面的判斷偏差，甚至因為一個錯字或醫療文書中的用詞不當引起患者不滿，最終導致糾紛發生[15]。作為護理管理者，應該高度重視ICU護理記錄單的質量問題，全面了解其質量現狀，并分析其原因，為采取進一步的干預措施提供依據。