腸系膜下動脈高位與低位結扎對直腸癌根治術效果的分析

謝禮福

廣東省普寧市人民醫院胃腸外科，廣東普寧 515300

直腸癌在全世界男性發病排第3位，女性排第2位，死亡率居惡性腫瘤的第4位。世界及直腸癌發病死亡比例隨時間而增加。在發達國家90%以上的患者年齡超過65歲，在發展中國家，患者發病年齡更低。直腸癌根治術是根治直腸癌的主要方法，目前已經是比較成熟的手術方式，在很多方面達成共識，例如術中行全直腸系膜切除，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，保留盆腔自主神經[1-2]。但腸系膜下動脈的處理還存在爭議，目前臨床上有高位結扎與地位結扎的處理，各有優缺點。本文探討腸系膜下動脈高位與低位結扎對直腸癌根治術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年10月本院收治的60例直腸癌患者為研究對象。納入標準：初次診斷，首次接受手術，腸鏡、病理學結果確診為直腸癌，接受根治術治療，＞T3患者新輔助放化療后進行手術，對治療知情同意。排除標準：（1）合并腸梗阻；（2）急診手術；（3）合并遠處轉移患者；（4）合并其他惡性疾病；（5）合并重大疾病；（6）病例資料不完整者。60例患者隨機分為低位結扎組（A組）及高位結扎組（B組），每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均實施D3廓清術，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，術中根據情況，比啊喲是清掃側方淋巴結，行TME手術，在職場腫瘤下≥5cm處，剝離、切除直腸兩側、直腸背側血管、周圍脂肪以及淋巴結。A組腸系膜下動脈低位結扎，清掃動脈根部及周圍淋巴結，骨骼化動脈及靜脈。B組行高位結扎腸系膜下動脈，近側端腸管切除范圍距離腫瘤≥10cm。

1.3 評價方法[3]

術中腸系膜下動脈結扎后采用超聲檢測邊緣動脈收縮期最大流速、舒張末期血流速度。統計兩組術中情況，包括術中出血量、手術時間、術中血管損傷情況。記錄術后肛門排氣時間、術后住院天數。記錄術后近期尿潴留、肺栓塞、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、吻合口出血、吻合口瘺、尿失禁的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，校正卡方或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組邊緣動脈血流情況

A組邊緣動脈血流收縮期最大流速以及舒張末期血流速度均顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組邊緣動脈血流情況（cm/s）

2.2 兩組手術時間、術中出血量以及血管損傷情況比較

兩組平均手術時間、術中出血量以及血管損傷發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術時間、術中出血量以及血管損傷情況比較

2.3 兩組術后住院時間、術后肛門排氣時間

A組術后住院時間以及術后肛門排氣時間均顯著早于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后住院時間、術后肛門排氣時間

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

兩組均無吻合口出血、肺栓塞、下肢靜脈血栓形成的病例，吻合口瘺、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A在尿潴留與尿失禁發生率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

直腸血液供應主要來源于腸系膜下動脈[4]。腸系膜下動脈高位結扎是距腹主動脈1～1.5cm處切斷、結扎，切除左結腸動脈；低位結扎是在腸系膜下動脈發憷左結腸動脈后的遠端切斷、結扎[5]。兩種處理方法對患者生存率的影響主要是腸系膜下動脈根部的淋巴結清除是否徹底。吻合口瘺值是障礙手術后常見的并發癥，影響吻合口瘺發生的原因較多，其中包括吻合口張力、血供等。吻合口的血供主要來自邊緣動脈，理論上，高危結扎會降低遠端結腸血供，但是目前尚缺乏循證醫學證明。在本次研究中，兩種結扎方法的吻合口瘺發生率沒有顯著差異[6-7]。另外，高位結扎可獲得較多的游離腸段，相對與地位結扎來說，手術操作相對簡單，并且保證吻合口無張力，這也是不增加吻合口瘺的原因之一。在本次研究中，A組患者腸系膜下動脈結扎后邊緣動脈血流灌注情況要優于B組。有研究顯示，高位結扎后，降結腸血供不足，結腸帶消失，患者排便功能受到損害，甚至發生低位前切除綜合征[8-9]。而低位結扎，保留了左結腸動脈，保證邊緣動脈的血流灌注，術后患者恢復更快，排氣更早，縮短住院時間[10-11]。在本次研究中，A組患者術后排氣時間更早，術后住院時間更短。低切位綜合征是直腸癌術后常見并發癥。在黃俊[12]的研究中，腸系膜下動脈低位結扎患者低切位綜合征的的發生率顯著低于高位結扎患者。在本次研究中，A組患者尿儲留、尿失禁的發生率顯著高于B組，這也與既往的研究相似。本次研究中高危結扎組尿失禁、尿潴留的發生率更低，可能與高危結扎有效保護了自主神經叢有關[13-15]。

表5 兩組術后并發癥發生率比較

綜上所述，直腸癌根治術中腸系膜下動脈的處理方法高位結扎可能會降低邊緣動脈血流灌注，但是因保護了自主神經叢，從而具有較低的尿儲留、尿失禁發生率，而低位結扎患者保證了邊緣動脈血流灌注，術后恢復更快，排氣更早，縮短了住院時間。