“反思性實(shí)踐”在高職護(hù)理技能綜合實(shí)訓(xùn)課程中的應(yīng)用

田京京，陳曉霞，張立力

(肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，廣東 肇慶 526020)

為貫徹落實(shí)國(guó)家、省中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃精神，構(gòu)建與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相適應(yīng)、體現(xiàn)終身教育理念、中高職教育協(xié)調(diào)發(fā)展的廣東特色現(xiàn)代職業(yè)教育體系，2016年我校對(duì)口三所中職學(xué)校(肇慶醫(yī)專中職部、潮州衛(wèi)校和揭陽(yáng)衛(wèi)校)自主招生近170多人。因來(lái)自于不同院校，護(hù)生的專業(yè)水平、能力、素質(zhì)等方面相差甚遠(yuǎn)，且以往的護(hù)理技能教學(xué)與普專生無(wú)異，授課教師反映“學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較差”，而學(xué)生則反饋“教學(xué)針對(duì)性不強(qiáng)、學(xué)習(xí)興趣不大、教學(xué)效果不甚理想”等等。故此，授課團(tuán)隊(duì)需重新思考、探索適宜的實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法，于2017年3月運(yùn)用“反思性實(shí)踐”法(源自于加拿大)進(jìn)行護(hù)理實(shí)訓(xùn)教改，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。隨機(jī)選取2016級(jí)高職(三二分段班)護(hù)生114名作為研究對(duì)象，均為女性，平均年齡(19.67 ± 0.83)歲；均為護(hù)理中職畢業(yè)生，學(xué)制為2年；其中57名護(hù)生納入對(duì)照組，57名護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組。納入研究的護(hù)生一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.方法。(1)對(duì)照組。采用常規(guī)法[1]，分為16組。①平時(shí)： 護(hù)理教師示范操作項(xiàng)目、講解注意事項(xiàng)等不超過(guò)15min；護(hù)生結(jié)合臨床案例、操作流程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行課堂、課后練習(xí)，教師不定期抽查操作。②期末： 技能考核采取小組制抽簽，臨考前20min隨機(jī)抽1個(gè)項(xiàng)目；每組進(jìn)行兩輪抽簽，為公平起見(jiàn)，兩輪抽簽中老師需注意項(xiàng)目的

難易搭配；教師設(shè)置臨床案例，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核。(2)實(shí)驗(yàn)組。采用“反思性實(shí)踐”法，分為16組，主要圍繞無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、生命體征、靜脈輸液等四個(gè)項(xiàng)目。①反思前： 第一次課： 教師示教、講解注意事項(xiàng)等不超出15min；護(hù)生分析臨床案例，按操作流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行課堂、課后練習(xí)。第二次課： 老師逐組考核，每組抽1名護(hù)生(四個(gè)項(xiàng)目輪抽)考核，同時(shí)該組成員完成考核全程的錄屏，考完教師即返還評(píng)分表(內(nèi)附扣分細(xì)節(jié))。②反思后： 護(hù)生根據(jù)錄屏、評(píng)分表及其他書籍、資料或網(wǎng)絡(luò)資源等進(jìn)行反思，1周內(nèi)完成該項(xiàng)目的反思后考核，上交“反思筆記”。③期末： 技能考核方案同對(duì)照組。

3.調(diào)查工具。提升反思能力的一個(gè)重要方法是隨機(jī)記錄，即撰寫“反思筆記”。參照文獻(xiàn)、訪談及咨詢專家等設(shè)計(jì)“反思筆記”問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括回顧、闡述、分析、修正、新觀點(diǎn)等五部分。

二、結(jié) 果

1.實(shí)驗(yàn)組反思前后四個(gè)項(xiàng)目的實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)比較如下(見(jiàn)表1)。

2.兩組護(hù)生期末實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)的比較如下(見(jiàn)表2)。

表1 實(shí)驗(yàn)組反思前后四個(gè)項(xiàng)目的實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)比較

表2 兩組護(hù)生期末實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)的比較

三、討 論

三二分段班護(hù)生具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，歷經(jīng)了8個(gè)月以上的臨床實(shí)習(xí)，積累了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，之前的實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法難以激發(fā)她們的求知欲與學(xué)習(xí)熱情。

1.切實(shí)提升實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。反思(reflection)，近代西方哲學(xué)中廣泛使用的概念之一[2]，又譯為反省、反映。作為哲學(xué)概念是借用光反射的間接性意義，指不同于直接認(rèn)識(shí)的間接認(rèn)識(shí)。三二分段班學(xué)生借助錄頻、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及其他學(xué)習(xí)資料或資源等深層次自我剖析后，62.5%的護(hù)生認(rèn)為“反思”很有意義。本研究資料結(jié)果也顯示實(shí)驗(yàn)組： 反思后的考核成績(jī)明顯高于反思前，期末實(shí)訓(xùn)考核的成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示此法能真正地提升高職護(hù)理的實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)而獲得社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可，也給其他醫(yī)學(xué)院校的實(shí)訓(xùn)教學(xué)提供借鑒作用。

2.積極促進(jìn)學(xué)習(xí)壓力內(nèi)化為動(dòng)力。教學(xué)中較為頻繁的考試(每個(gè)項(xiàng)目考核2次)無(wú)形之中倍增了護(hù)生壓力。現(xiàn)階段研究者認(rèn)為，學(xué)習(xí)壓力分為積極、消極方面。積極方面指大學(xué)生在遇到學(xué)習(xí)困難時(shí)，他們會(huì)積極尋求解決途徑或改變自我價(jià)值觀來(lái)適應(yīng)學(xué)習(xí)困難，這些都是利好的一面[3]。錢耀榮等[4-5]研究提示競(jìng)爭(zhēng)性考核可調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。本研究75%的護(hù)生在“反思筆記”的敘述部分提及考試致學(xué)習(xí)壓力增大等，認(rèn)為此壓力已轉(zhuǎn)化為個(gè)人積極、努力、上進(jìn)的動(dòng)力，表1、2的結(jié)果足可證明，有效扭轉(zhuǎn)了前幾屆護(hù)生“學(xué)習(xí)興趣不大”的局面。

3.追蹤臨床護(hù)理動(dòng)態(tài)，彌補(bǔ)帶教之不足。近年醫(yī)院的重大醫(yī)療事故一再將“醫(yī)院感染”推到風(fēng)口浪尖[6]，同時(shí)也有研究顯示臨床實(shí)習(xí)護(hù)生在醫(yī)院感染和無(wú)菌技術(shù)操作方面意識(shí)淺薄，操作環(huán)節(jié)存在安全隱患[7]，故本研究將無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、靜脈輸液納入研究。實(shí)驗(yàn)組幾乎都在“反思筆記”的分析部分談?wù)摰健爸爸新氹A段的在校技能學(xué)習(xí)差不多是機(jī)械式的模擬，院感、無(wú)菌方面意識(shí)薄弱；之后的臨床實(shí)習(xí)帶教老師的院感、無(wú)菌觀普遍不強(qiáng)，與此相關(guān)的操作也并不規(guī)范”，使護(hù)生在這三個(gè)項(xiàng)目的考核中： 反思前、后的成績(jī)差異顯著。提醒高職的實(shí)訓(xùn)教學(xué)需緊跟臨床，時(shí)時(shí)更新；針對(duì)臨床帶教的不足適時(shí)作出教學(xué)調(diào)整，如此學(xué)校與醫(yī)院的教學(xué)才能有機(jī)結(jié)合、互為補(bǔ)充。

4.培養(yǎng)自我深度思考。循證護(hù)理亦稱“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，指慎重、準(zhǔn)確而明智地將科研結(jié)論、護(hù)士的個(gè)人技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的價(jià)值愿望與實(shí)際情況相結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案。傳統(tǒng)的護(hù)理工作以習(xí)慣行為、經(jīng)驗(yàn)、同行建議、直覺(jué)等為主，這種缺乏科學(xué)依據(jù)的臨床決策在護(hù)理實(shí)踐中占到85%[8]，嚴(yán)重阻礙護(hù)理學(xué)科的向前發(fā)展。從本研究“反思筆記”的分析部分發(fā)現(xiàn)： 85.9%的護(hù)生已開(kāi)始摸索從教材或其他專業(yè)資源尋求支持觀點(diǎn)來(lái)科學(xué)指導(dǎo)自己的操作，盡管這方面做得很好的為數(shù)不多(14.1%)，但對(duì)僅是中職畢業(yè)的她們能出現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變，讓老師深感欣慰。受“循證護(hù)理觀”的熏陶，反思不再局限于“自我操作視頻+教師評(píng)分表”，學(xué)會(huì)借助教材或?qū)I(yè)資源庫(kù)深層次挖掘、思考操作行為，因而有些護(hù)生(59.4%)在書寫“反思筆記”的修改部分時(shí)思路清晰、方向明確，羅列出了條理分明的自我優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、提高目標(biāo)及方案等。以上不僅能提高護(hù)生專業(yè)操作、自我認(rèn)知、素質(zhì)的作用，還能在一定程度上提升她們的循證護(hù)理實(shí)踐水準(zhǔn)。

5.以更正確的假設(shè)來(lái)指導(dǎo)今后的臨床護(hù)理決策與行為。正因“反思性實(shí)踐”理念的循循善誘，79.7%的學(xué)生已開(kāi)始嶄露“經(jīng)深思的學(xué)習(xí)意識(shí)”、對(duì)新技能的學(xué)習(xí)渴望等。另外，護(hù)生通過(guò)回顧“操作視頻+教師評(píng)分表”，能直觀、形象地了解到自己對(duì)待病人的表情、態(tài)度、方式及溝通交流情況等，進(jìn)一步培養(yǎng)她們的愛(ài)傷意識(shí)及人文關(guān)懷能力[9]，增強(qiáng)其綜合素質(zhì)能力。日后更為重要的一點(diǎn)是，將這一理念延伸并應(yīng)用到個(gè)人未來(lái)的護(hù)理實(shí)踐中，系統(tǒng)提升個(gè)人臨床體驗(yàn)反思的能力。