重度二氧化碳潴留的COPD病人的護理

湯衛蘭，徐 曼

（江蘇省興化市中醫院，江蘇 興化 225700）

COPD是由于慢性支氣管炎導致肺氣腫長期反復發作，具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病[1]。主要累及肺臟，亦可引起肺外不良反應。在中國居死亡原因第三位，農村死因首位。引起肺功能進行性減退，嚴重影響病人的勞動力和生活質量，從而造成巨大的社會經濟負擔[2]。其臨床特點為反復咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難逐漸加重，嚴重的痰液阻塞可危及患者生命。因此有效的清除呼吸道分泌物，最大限度保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出是治療COPD的關鍵。我科對收入的28例重度二氧化碳潴留的COPD患者采取的護理手段進行排痰及CO2的排出并進行護理效果觀察，現將護理體會總結如下:

1 臨床資料

1.1 研究對象

選擇2014年01月～2017年12月收治的28例PaCO2≥80mmHg的COPD老年患者，其中PaCO280～105mmHg20例，PaCO2＞115mmHg8例(勸阻無效，患者家屬拒絕氣管插管)，并發肺性腦病28例。年齡63～87歲，平均年齡72歲，住ICU時間1～12天，男17例，女11例；所有患者均有咳嗽、咳痰、喘息、痰多、呼吸困難等臨床表現，診斷符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南的診斷標準[3]。

1.2 護理方法

1.2.1 清理呼吸道，保持呼吸道通暢 （1）床頭抬高30～45°，30～120分鐘協助患者翻身拍背，由下而上，從外到內沿支氣管走向拍背，震動痰液。協助神志清楚尚能配合的病人采取半坐位，指導病人先行5～6次深呼吸后，于吸氣末保持張口狀，連續咳痰數次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，將痰排出。講解痰液留在肺內的危害，鼓勵病人主動咳嗽。（2）對于無力咳嗽或不配合咳痰的患者予以吸引器吸引，刺激病人嗆咳反射，將痰液咳至大氣管內吸出。以壓舌板包裹紗布墊于齒間，吸痰壓力150∽200mmHg，每次吸痰時15s，痰多者間隔2分鐘再次吸引，同時輔以端坐、拍背。吸痰過程中嚴密觀察SPO2、R、HR變化。（3）保持室內空氣新鮮，給予空氣濕化器濕潤空氣，鼓勵神志清楚的病人多飲水，多食水果，以利痰液排出。保暖，避免受涼。

1.2.2 氧療護理 COPD的病人病程長，對二氧化碳潴留長期耐受，呼吸的維持主要靠缺氧對外周化學感受器的刺激。根據血氣分析結果對PaCO2＞50mmHg的COPD患者給予低流量吸氧1～4升/分，必要時給予文丘里面罩或儲氧面罩給氧，維持SPO288～93%，一旦SPO2升至94%以上即給予調低氧流量，更換吸氧器具，密切觀察，及時調整，維持病人的輕度缺氧狀態。

1.2.3 病情觀察 觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，痰液量、性狀、粘稠度，SPO2、生命體征、尿量，監測動脈血氣分析和水電解、酸堿平衡情況。每班進行肺部聽診呼吸音是否對稱，是否有濕羅音，對濕羅音明顯的肺葉增加拍背，促進痰液排出；有哮鳴音及時遵醫囑給予解痙化痰藥物靜滴；霧化吸入后及時鼓勵、指導病人正確咳嗽、咳痰；觀察藥物不良反應。發現情緒反常、行為錯亂、性格改變、睡眠紊亂等情況，要高度警惕肺性腦病的發生，及時通知醫生。

1.2.4 用藥護理 遵醫囑積極控制感染，改善通氣。患者反復發病，長期應用抗生素，容易耐藥。使用抗生素前及時留取痰培養及血培養標本，結果出來之前醫生根據經驗以化痰、解痙藥物霧化吸入，解痙、平喘、化痰、消炎、護胃藥物靜滴。觀察藥物不良反應，加強口腔護理，防止二重感染。

1.2.5 指導正確縮唇呼吸 在疾病恢復期進行，病人神志清楚，配合護理即可進行，延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷，促進二氧化碳排出，吸呼比1:2或1:3[4]， 以能使距口唇20～40cm處、與口唇等高水平的懸掛紙條吹動為宜，每天4～6次，每次重復10～20次。講解縮唇呼吸的重要性，告知二氧化碳排出對疾病恢復的影響，鼓勵病人主動進行縮唇呼吸鍛煉。

1.2.6 心理護理 患者長期患病、社會活動少、ICU病房無家屬陪護、醫療費用等因素失去自信，缺乏治療的信心，形成焦慮、抑郁的心理狀態，部分病人不配合治療。幫助病人樹立信心，與病人及家屬共同制定和實施康復計劃，主動咳嗽咳痰，減輕癥狀，增強戰勝疾病的信心。

1.2.7 飲食指導 COPD患者胃腸道長期缺氧，胃腸道粘膜充血、水腫，消化功能減退，容易營養不良。鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維、易消化之品，多食蔬菜水果，多飲水，量力進行鍛煉，增強機體抵抗力。

1.2.8 預防并發癥 預防肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡及時發現肺性腦病。

1.2.9 家庭氧療指導 每天吸氧10～15小時，流量1～2升/分，注意用氧安全，保暖，排痰，保持室內空氣流通。

1.3 統計學分析

采取SPSS11.0軟件分析，計量資料以（均數±標準差）表示，t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

經積極治療配合精心護理后，效果最明顯者30分鐘神志轉清，言語條理清晰，協助經口進食。8例治療緩解直接出院，18例好轉轉普通病房， 2例呼吸衰竭糾正后，1例無尿死于急性腎衰，1例死于急性心衰，未有患者死于低氧血癥或窒息，護理滿意度96%。

護理前，本組患者的PaCO2（100.0±5.73）mmHg，經護理后，PaCO2（54.22±5.05）顯著低于護理前，比較差異顯著，P＜0.05有統計學意義。見表1

表1 治療前后PaCO2改善情況比較（±s）

表1 治療前后PaCO2改善情況比較（±s）

時間 PaCO2（mmHg）護理前（n=18） 100.0±5.73護理后（n=18） 54.22±5.05 t 6.778 P＜0.05

3 體 會

COPD病人痰液排不出，二氧化碳潴留，再好的抗生素治療后效果差，恢復慢，易并發肺性腦病后病人呼吸抑制，更加無法將細支氣管內痰液咳至大氣道。而COPD患者氣管插管接呼吸機后，容易脫機難，拔管難，二次插管率高，時間長的病例氣管切開率高，即使病人好轉出院家屬帶回護理難度高，往往滯留于醫院，并發食管氣管瘺率高，病人需要進行腸內營養，增加醫療資源浪費，增加家屬醫療費用，明顯降低病人生存質量。而無創的純護理手法護理工作量大、繁瑣，但病人恢復好，后遺癥少，好轉后轉普通病房家屬易于護理，病人及家屬滿意率高，節省較多醫療費用。故護理手段排痰顯得尤為重要。