腎上腺靜脈取血在原發性醛固酮增多癥分型診治中的臨床應用

劉愛云 　王懷榮 王曉麗 冷敏 張洪振 　司家峰

【摘要】 目的：分析研討腎上腺靜脈取血（AVS）在原發性醛固酮增多癥（PA）分型診治中的應用價值。方法：回顧性研究筆者所在醫院2016年6月-2018年5月收治的原發性醛固酮增多癥患者120例，患者均已得確診，所有PA患者均行腎上腺CT檢查、AVS檢查，比較檢查結果。結果：120例原醛癥患者中，共112例患者存在高血壓癥狀（93.33%），共100例患者發生低鉀血癥（83.33%）。單側優勢組ARR、基礎醛固酮、同步尿鉀、收縮壓、舒張壓指標均高于無優勢組，血鉀水平、基礎腎素低于無優勢組，差異有統計學意義（P<0.05）。120例原醛癥患者中接受腎上腺增強CT檢查，38例特醛癥，43例醛固酮瘤;AVS檢查顯示，50例特醛癥，52例醛固酮瘤;AVS檢查準確率為85.00%，高于腎上腺增強CT的67.50%，兩組比較差異有統計學意義（字2=10.146 7，P=0.001 4）。結論：原醛癥患者僅接受影像學檢查進行分型診斷準確率較低，AVS分型診斷原醛癥準確性高，可為臨床診治疾病提供依據。

【關鍵詞】 原發性醛固酮增多癥 腎上腺靜脈取血 診斷 分型 定位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.029 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-00-03

引發內分泌性高血壓疾病的主要且常見原因之一則為原發性醛固酮增多癥（原醛癥，PA），調查結果表明，我國2009-2010年難治性高血壓患者中，原醛癥占比可達7.1%[1]。醛固酮對心臟、血管、腎臟及糖尿病、性腺功能低下等疾病的病理生理進展都有重要作用，是作用廣泛的內分泌激素，相對于原發性高血壓患者，原醛患者靶器官損害發生更早更嚴重。但原醛癥高血壓也是最有可能治愈的高血壓。根據病因可將原醛癥分為醛固酮瘤、特發性醛固酮增多癥（特醛癥，IHA）、原發性腎上腺皮質增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質癌、異位醛固酮分泌瘤或癌。常見亞型為醛固酮瘤（APA）和特醛癥。腺瘤患者接受手術治療后，可治愈。而特醛癥患者，手術治療效果不理想，多需給予藥物治療[2]。原醛早篩查、早診斷、早治療非常重要，可以及早治愈和避免原醛相關疾病。因此確保分型診斷準確性，對臨床治療意義重大。本研究共納入120例原醛癥患者重點討論腎上腺靜脈取血的作用，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院2016年6月-2018年5月收治的原發性醛固酮增多癥患者120例。年齡36～58歲，平均（45.3±5.2）歲;男65例，女55例;包含61例特醛癥（無優勢組）、59例醛固酮瘤（單側優勢組），均符合原醛診斷，并排除肝腎功能異常者。均行腎上腺CT及AVS檢查。

1.2 方法

患者在接受生化檢查前2周則停用藥物，包含鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、安體舒通等藥物，保持血鉀指標>3.0 mmol/L。患者穿單衣、脫鞋帽，測量其腰圍、體質量、身高、臀圍等。間隔10 min后，測定其血壓。

激素和生化檢查：用化學發光法檢測其血皮質醇，用放射免疫法檢測其血漿腎素活性、血尿醛固酮，用離子電極法檢測其血尿電解質指標。

篩查原醛癥：患者早晨起床后，站立狀態下保持2 h，靜坐10 min左右，采集其外周靜脈血液測定其醛固酮腎素比值（ARR）。陽性：ARR>300 pg/ml∶ng/（ml·h）。陽性患者，進一步接受確診實驗，將2 L生理鹽水勻速輸注，控制輸注時間為4 h，陽性：滴后醛固酮高于100 pg/ml。

AVS檢查：數字減影下，從右側股靜脈穿刺，置入導管鞘，將導絲插管插入腎上腺靜脈中，注入造影劑，取血，檢測皮質醇和醛固酮。插管成功標準：腎上腺靜脈與外周靜脈皮質醇濃度比值>2;優勢分泌（單側優勢組）：兩側醛固酮/皮質醇>4;等分泌（無優勢組）：比值<2。

此外，患者均接受腎上腺素增強CT檢查：CT增強掃描，禁食時間>8 h，檢查前0.5 h和檢查時服用清水300～400 ml，確保胃腸道充盈。用16排CT掃描儀做灌注和薄層增強掃描。平掃腎上腺區，從兩側腎上腺上極螺旋掃到腎上限下極部位，再薄層增強掃描此區域，設置間隔為2.5 mm，層厚為2.5 mm，增強掃描前需注入90 ml非離子型對比劑，控制注射速度為3.0 ml/s。

1.3 觀察指標

測定各患者血壓（用血壓儀測定）、血鉀（抽取外周靜脈血液用AFT-300電解質儀測定）、ARR、醛固酮、腎素、同步尿鉀等指標。判定高血壓標準為，舒張壓≥90 mm Hg，收縮壓≥140 mm Hg。低鉀血癥標準為：血清鉀<3.5 mmol/L。比較兩組AVS、CT診斷符合率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原醛癥患者中低鉀血癥、高血壓發生情況

120例原醛癥患者中，共112例患者存在高血壓癥狀（93.33%）。120例原醛癥患者中共100例患者發生低鉀血癥（83.33%）。

2.2 不同亞型原醛癥患者臨床指標比較

單側優勢組ARR、基礎醛固酮、同步尿鉀、收縮壓、舒張壓指標均高于無優勢組，血鉀、基礎腎素水平均低于無優勢組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 AVS、CT與臨床確診結果比較

120例原醛癥患者中接受腎上腺增強CT檢查，38例特醛癥，43例醛固酮瘤，共81例患者得到確診，檢查準確率為67.50%;AVS檢查顯示，50例特醛癥，52例醛固酮瘤，共102例患者得到確診，檢查準確率為85.00%;AVS檢查準確率高于腎上腺增強CT，兩組比較差異有統計學意義（字2=10.146 7，P=0.001 4）。

3 討論

原醛癥指腎上腺皮質腫瘤或增生等病變導致大量分泌醛固酮，抑制腎素-血管緊張素系統，引起水鈉排泄受阻、鈉負荷無法調節的一種疾病，屬于不依賴于腎素-血管緊張素的鹽皮質激素過多癥。研究證實，高血壓患者中，有0.05%～20.00%的患者存在原醛癥癥狀[3-5]，多在30～50歲女性人群中高發。原醛癥患者最終產生三種疾病狀態：代謝性堿中毒、低鉀血癥、高血壓等，近幾年關于原醛癥潛在的基因紊亂和其心血管后遺癥、與糖尿病、性腺功能減退等相關性研究越來越多，原醛癥可累積多個器官及系統。總體來看，該疾病患者血壓控制不良，加之體中醛固酮增高，直接損害人體心血管系統，原醛癥患者腎臟、心臟等靶器官受損害性更為嚴重[6-7]，多見于心腦血管早發疾病患者中，因此早期及時診治，提升高血壓控制率，降低死亡率、殘疾率，可以明顯提高患者生活生命質量，保障社會效益和經濟效益，節省醫療開支。

Jurewicz等[8-9]指出，原發性醛固酮增多癥目前已經是能夠被治療的疾病，依據不同的臨床亞型采取手術或藥物保守治療的方式。因此臨床醫師需要清楚了解如何選擇篩查對象、識別原醛癥高危人群，熟練掌握原醛篩查手段及確診手段，能夠了解最新的原醛癥基因分型和不同治療方式的心血管事件及CKD風險。按照其分泌類型進行分型，原醛癥有多個亞型，最主要的有兩種臨床亞型：一種是特發性醛固酮增多癥，也就是雙側腎上腺增生，另一種是單側的醛固酮增生，即醛固酮瘤。針對其發病原因不同，臨床治療方式也有所不同，分泌醛固酮的腎上腺皮質癌、原發性腎上腺皮質增生、醛固酮瘤主要呈單側優勢分泌，建議首選手術治療。特醛癥主要表現為兩側腎上腺增生，臨床多給予藥物治療[8-9]。所以，臨床只有早期確診亞型，才可準確制定治療計劃，實現靶向醛固酮精準治療。目前原醛癥接受手術治療前主要診斷方式仍為腎上腺影像學檢查。與臨床確診結果比較，本研究中AVS檢查準確率為85.00%，高于腎上腺增強CT的67.50%，兩組比較差異有統計學意義（字2=10.146 7，P=0.001 4）。腎上腺CT單側增生PA患者AVS證實可為雙側醛固酮優勢分泌，腎上腺CT單側增生PA患者AVS證實可為反側醛固酮優勢分泌，腎上腺CT雙側增生PA患者可有單側醛固酮優勢分泌，腎上腺CT無形態學改變可有單側或雙側醛固酮分泌。導致誤診或漏診的原因有多種。雖AVS檢查方式需在介入引導下實施，費用高，但與腎上腺CT比較，AVS的特異性和敏感性更高[10-11]，并可降低確診前住院費用和檢查次數，以及錯誤分型而造成的患者治療過程中的痛苦，以及不必要的治療費用。并針對原醛癥狀況，給予有效治療，可降低早發心腦血管而導致的病死和殘疾率[12]。因此，相對而言，AVS診斷原醛癥，其性價比更高，成為腎上腺手術治療前必需的一種分型診斷依據。

綜上，原醛癥患者僅接受影像學檢查進行分型診斷準確率較低，AVS分型診斷原醛癥，準確性高，可為臨床診治疾病提供依據。

參考文獻

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（收稿日期：2019-04-10） （本文編輯：桑茹南）