腎結(jié)石患者治療中運用輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術的臨床對比及其系統(tǒng)評價

肖錟 林超祿 鐘德文

【摘要】 目的：對比分析腎結(jié)石患者治療中運用輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術的臨床效果及其系統(tǒng)評價。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年3月-2019年1月收治的110例腎結(jié)石患者，按照不同治療方法將其分為輸尿管軟鏡組與經(jīng)皮腎鏡組，各55例。分別選擇經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術治療，比較兩組臨床效果。結(jié)果：輸尿管軟鏡組術中出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，但手術時間明顯長于經(jīng)皮腎鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在對直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，兩組清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在對直徑>2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，經(jīng)皮腎鏡組清石率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。輸尿管軟鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在對直徑≤2.0 cm腎結(jié)石患者進行治療時，可以將經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術作為首選治療方案;在治療直徑>2.0 cm腎結(jié)石患者時，則可以選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術治療。

【關鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管軟鏡 經(jīng)皮腎鏡 碎石術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.054 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-0-03

Clinical Comparison and Systematic Evaluation of Flexible Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Patients with Renal Calculi/XIAO Tan， LIN Chaolu， ZHONG Dewen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -131

[Abstract] Objective： To compare and analyze the clinical effect of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of of patients with renal calculi and its systematic evaluation. Method： A total of 110 cases of renal calculi admitted in our hospital from March 2016 to January 2019 were selected and divided into the flexible ureteroscopy group and the percutaneous nephroscopy group according to different treatment method，with 55 cases in each group. The clinical effects of the two groups were compared. Result： The amount of bleeding in the flexible ureteroscopy group was significantly less than that in the percutaneous nephroscopy group， but the operation time was significantly longer than that in the percutaneous nephroscopy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the treatment of patients with renal calculi ≤2.0 cm in diameter， there was no significant difference in the stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. The stone clearance rate of the percutaneous nephroscopy group was significantly higher than that of flexible ureteroscope group in the treatment of patients with renal calculi >2.0 cm in diameter， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the flexible ureteroscopy group was significantly lower than that in the percutaneous nephroscopy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Transureteral flexible ureteroscopic lithotripsy is the first choice for the treatment of of patients with renal calculi ≤2.0 cm in diameter， and percutaneous nephrolithotripsy can be used for the treatment of patients with renal calculi >2.0 cm in diameter.

[Key words] Renal calculi Flexible ureteroscopy Percutaneous nephroscopy Lithotripsy

First-authors address： The First Hospital of Longyan City， Longyan 364000， China

臨床中在對腎結(jié)石患者進行外科手術治療時，常用的手段為經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、腹腔鏡下取石術、開放取石術、體外沖擊波碎石術等[1]。如果患者結(jié)石較大，選擇體外沖擊波碎石術進行碎石的效果并不理想，需要反復、多次碎石;開放手術則會對患者造成較大創(chuàng)傷，現(xiàn)階段微創(chuàng)手術開始逐漸取代了開放手術[2]。現(xiàn)階段臨床中在對腎結(jié)石患者進行治療時，常用的微創(chuàng)手術包括經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術等[3]。本研究通過對比分析腎結(jié)石患者治療中運用輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術的臨床效果，以期為腎結(jié)石的治療提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選110例腎結(jié)石患者均為筆者所在醫(yī)院2016年3月-2019年1月收治，納入標準：經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲、腹部X線片等影像學檢查證實;存在手術治療的指征。排除標準：腎移植結(jié)石患者;妊娠期或哺乳期女性;腎盂輸尿管連接部狹窄患者;伴其他嚴重并發(fā)癥;腎功能血肌酐>451 μmol/L。將接受輸尿管軟鏡碎石術治療的55例患者設為輸尿管軟鏡組，其中男32例，女23例;年齡25～66歲，平均（42.3±3.6）歲;腎下盞結(jié)石13例，腎中上盞結(jié)石30例，鹿角形腎結(jié)石3例，多發(fā)性腎結(jié)石5例，腎盂結(jié)石4例;32例結(jié)石直徑≤2.0 cm，23例結(jié)石直徑>2.0 cm。將接受經(jīng)皮腎鏡碎石術治療的55例患者設為經(jīng)皮腎鏡組，其中男30例，女25例;年齡28～68歲，平均（41.7±3.3）歲;腎下盞結(jié)石11例，腎中上盞結(jié)石31例，鹿角形腎結(jié)石4例，多發(fā)性腎結(jié)石6例，腎盂結(jié)石3例;28例結(jié)石直徑≤2.0 cm，27例結(jié)石直徑>2.0 cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理協(xié)會研究批準同意。患者簽署知情同意書。

1.2 方法

經(jīng)皮腎鏡組：選擇全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者取截石位，置入輸尿管鏡，逆行插入輸尿管導管，且應保留到腎盂，將水注入導管內(nèi)形成人工腎積水，方便腎穿刺造瘺，防止碎石塊下落進入輸尿管，將輸尿管鏡退出，留置導尿管。協(xié)助患者取俯臥位，適當墊高腰部，腰背部應保持低拱形，粘貼好漏斗積液袋。通過B超檢查確定穿刺部位，在目標腎盞中刺入穿刺針，將針芯拔除后，如滲出尿液則表示穿刺成功，然后置入導絲，進行有效固定。順著導絲置入筋膜擴張器，逐漸擴張到F16，留置Peel-away鞘，構建經(jīng)皮腎通道。通過導絲在腎盂內(nèi)置入輸尿管硬鏡，連接好鈥激光碎石機裝置，功率設置應合理，進行碎石處理，并通過負壓吸出石塊，或者通過灌注水流沖出碎石塊，如果碎石塊較大則可選擇取石鉗將其取出。術后留置腎造瘺管和雙J管。

輸尿管軟鏡組：選擇全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者取截石位，對膀胱和尿道進行常規(guī)檢查，順著輸尿管嵴對輸尿管開口進行查找，同時對輸尿管進行有效擴張，探查到輸尿管上端擴腎盂處。通過輸尿管鏡留置導絲，然后將輸尿管硬鏡退出，順著導絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘，并將導絲退出，順著輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管軟鏡。對腎盞、腎盂進行認真觀察，對結(jié)石進行查找，并對結(jié)石數(shù)量、大小及位置進行明確。連接好鈥激光碎石機裝置，功率設置應合理，并通過軟鏡工作通道置入鈥激光光纖。對光纖和鏡頭角度進行調(diào)整，進行碎石處理，碎石直徑應保證<2.0 mm，沖洗液應保持暢通，灌注壓不能過大，保證視野清晰。完成碎石操作后，應對腎盞和腎盂進行再次檢查，檢查是否存在殘留結(jié)石，最后常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術指標。如術中出血量、手術時間;（2）比較兩組清石率，術后4周進行腎臟CT或者KUB復查，殘留結(jié)石直徑<3.0 mm或者不存在顯著結(jié)石，同時無不適癥狀則表示清石成功;（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如尿外滲、輸尿管水腫、高熱、血尿及感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

輸尿管軟鏡組術中出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但手術時間明顯長于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組清石率比較

在對直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，兩組清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在對直徑>2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，經(jīng)皮腎鏡組清石率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

輸尿管軟鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%，明顯低于經(jīng)皮腎鏡組的29.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

選擇輸尿管軟鏡碎石術對腎結(jié)石患者進行治療，是利用自然腔道，所以對患者的創(chuàng)傷比較輕微，患者術后恢復時間短，其臨床療效已得到了廣大醫(yī)務人員和患者的認可[4];但是如果結(jié)石直徑較大，或者結(jié)石處于腎下盞，軟鏡不容易進入，則會增加操作難度[5]。而選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術對腎結(jié)石患者進行治療，不僅具有較高的清石率，而且操作簡單方便，手術時間短，在對輸尿管軟鏡難以操作、直徑較大的結(jié)石進行治療時，經(jīng)皮腎鏡碎石術現(xiàn)階段已成為了最主要的一種治療方法[6]。但是在采用經(jīng)皮腎鏡碎石術對腎結(jié)石患者進行治療時，需要腎穿刺，可能導致大出血或者感染，術后并發(fā)癥多，進而對預后康復造成嚴重影響[7]。如果腎結(jié)石患者結(jié)石直徑<2.0 cm，選擇輸尿管軟鏡碎石術進行治療的碎石效果比較理想，而且具有并發(fā)癥少、出血少、創(chuàng)傷輕微、術后恢復時間短等特點[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)皮腎鏡組相比，輸尿管軟鏡組術中出血量明顯更少（P<0.05），但手術時間卻明顯更長（P<0.05）。在對直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，兩組清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在對直徑>2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，經(jīng)皮腎鏡組清石率明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）。與經(jīng)皮腎鏡組相比，輸尿管軟鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P<0.05）。結(jié)果表明，在對直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進行治療時，輸尿管軟鏡碎石術的效果更加理想。然而如果腎結(jié)石的體積較大，選擇輸尿管軟鏡碎石的速度則較慢，進而增加手術時間及術中風險[10]。結(jié)石直徑越小，選擇輸尿管軟鏡碎石的速度也就越快，清石效果也更加理想。所以臨床中在對腎結(jié)石患者進行治療時，如果結(jié)石直徑≤2.0 cm，則可以將輸尿管軟鏡碎石術作為首選治療方案，如果結(jié)石直徑>2.0 cm，選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術治療的效果則更加理想[11-12]。

雖然經(jīng)皮腎鏡碎石術的清石效果更加理想，然而鄰近器官損傷、感染及出血等的發(fā)生風險也較高，所以對于術者來講，應具備良好的手術技巧和穿刺技巧，且應了解腎區(qū)解剖結(jié)構。在治療腎盂部位和腎中下盞結(jié)石時，應盡量經(jīng)腎后組中盞開展穿刺操作，進而提高穿刺成功率。如果腎結(jié)石患者伴腎解剖結(jié)構異常、腎功能不全、孤立腎，經(jīng)皮穿刺存在較高的難度和較大的風險，所以應盡可能選擇輸尿管軟鏡碎石術治療。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：桑茹南）