集束化護(hù)理干預(yù)在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用

黃曲云 黃英新 黃青秀

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者的臨床療效及吞咽功能的改善作用，并評(píng)估護(hù)理質(zhì)量。方法：選擇2017年6月-2018年4月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的腦卒中合并吞咽功能障礙患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組50例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)。應(yīng)用藤島分級(jí)法和洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，觀察臨床療效和誤吸發(fā)生率，評(píng)估護(hù)理滿意度。結(jié)果： 研究組總有效率和護(hù)理滿意度分別為68.00%（34/50）、（96.82±7.39）分，均高于對(duì)照組的52.00%（26/50）、（91.54±8.15）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組誤吸發(fā)生率為14.00（7/50），低于對(duì)照組的32.00（16/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組藤島分級(jí)評(píng)分為（8.23±0.47）分，高于對(duì)照組的（6.15±0.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分為（1.40±0.41）分，低于對(duì)照組的（2.57±0.43）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用集束化護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，臨床療效顯著，能夠顯著改善患者吞咽困難狀況，降低患者誤吸發(fā)生率，護(hù)理質(zhì)量得到顯著提高。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理 腦卒中 吞咽功能障礙 并發(fā)癥 預(yù)后 護(hù)理質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and improvement of swallowing function in patients with swallowing dysfunction caused by clustering nursing intervention， and to evaluate the quality of nursing. Method： A total of 100 stroke patients with swallowing dysfunction treated in our hospital from June in 2017 to April in 2018 were selected and randomly divided into the control group and the study group， 50 patients in each group. The control group received routine nursing，and the study group applied bundled care interventions. The effect of swallowing function， the clinical curative effect and the incidence of misabsorption were observed and the nursing satisfaction was evaluated. Result： The total effective rate and nursing satisfaction of the study group were 68.00% （34/50） and （96.82±7.39） points respectively， higher than 52.00% （26/50） and （91.54±8.15） points of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration of the study group was 14.00% （7/50）， lower than 32.00% （16/50） of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The score of Fujima grading method in the study group was （8.23±0.47） points， which was significantly higher than （6.15±0.52） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the score of Watian drinking water test in the study group was （1.40±0.41） points， which was significantly lower than （2.57±0.43） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of clustering nursing for stroke patients with swallowing dysfunction has significant clinical efficacy， which can significantly improve the dysphagia of patients， reduce the incidence of aspiration， and improve the quality of care.

[Key words] Cluster nursing Stroke Swallowing dysfunction Complications Prognosis Quality of care

First-authors address： Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College， Baise 533000， China

腦卒中是臨床一種常見的腦血管疾病，患者病情危重，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大。幸存患者常合并不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙等癥狀，吞咽障礙使患者出現(xiàn)飲食困難、易發(fā)生誤吸，引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者功能康復(fù)及生活質(zhì)量，也對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高要求[1]。集束化護(hù)理主要是指在循證醫(yī)學(xué)的支持下，針對(duì)某種問(wèn)題而制定的一系列的治療及護(hù)理干預(yù)措施，以降低患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)，為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)護(hù)服務(wù)，改善患者結(jié)局[2]。本研究旨在應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，并評(píng)估臨床療效及對(duì)吞咽功能的改善作用，為臨床護(hù)理管理提供依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2018年4月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的腦卒中患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)顱部CT或MRI檢查確診，首次發(fā)病;生命體征平穩(wěn)，合并吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)在Ⅲ級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，未能參加全程研究者及不配合，3 d內(nèi)死亡;納入研究前已出現(xiàn)誤吸;合并胃腸道疾病;內(nèi)分泌疾病;嚴(yán)重心肝腎病變;意識(shí)不清、認(rèn)知功能障礙者及生命體征不平穩(wěn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組50例。對(duì)照組男26例，女24例，年齡（62.38±12.41）歲，腦梗死36例，腦出血14例;研究組男27例，女23例，年齡（62.55±12.09）歲，腦梗死35例，腦出血15例。兩組臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)吞咽困難護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，避免吃堅(jiān)硬，滑溜及圓形的食物，吞咽勻速，少量多餐，注意進(jìn)食姿勢(shì)。研究組應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下。（1）建立集束化護(hù)理小組，主要針對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，所有護(hù)理成員均進(jìn)行培訓(xùn)。（2）制定吞咽功能障礙管理規(guī)定、護(hù)理程序及防誤吸應(yīng)急處理預(yù)案，并組織學(xué)習(xí)。（3）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者吞咽障礙程度;進(jìn)食體位干預(yù)，根據(jù)患者不同狀況，可取坐位進(jìn)食、半臥位進(jìn)食、健側(cè)臥位等體位;食物種類、形態(tài)干預(yù)，喂食速度勿急勿快、喂食量適中，從糊狀食物逐漸過(guò)渡到有碎屑的糕餅類食物;進(jìn)食技巧干預(yù)，喂食者可將食物放入口腔健側(cè)舌根部，讓患者吞咽，用匙背輕壓患者舌部，刺激吞咽反射。（4）吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽肌群力量訓(xùn)練，包括舌肌、軟腭、喉肌、咀嚼肌的訓(xùn)練。縮唇呼吸、吹口哨等口唇運(yùn)動(dòng)，鼓腮、吮吸動(dòng)作等頰肌運(yùn)動(dòng);伸縮舌、左右運(yùn)動(dòng)擺向口角等舌部、嘴唇運(yùn)動(dòng);冰刺激：用冰棉棒刺激咽腭弓周圍、面頰部等，囑患者做空吞咽動(dòng)作。加強(qiáng)誤吸護(hù)理。（5）護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的落實(shí)，組長(zhǎng)落實(shí)護(hù)理措施是否到位，及時(shí)評(píng)估患者吞咽狀況及恢復(fù)程度。加強(qiáng)患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防管理，預(yù)防誤吸。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估兩組患者干預(yù)前后吞咽功能。按照藤島分級(jí)法，根據(jù)吞咽困難分級(jí)量表，將患者吞咽功能障礙分為1～10級(jí)，分別賦值，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽障礙改善越明顯。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，提高到7級(jí)，攝食咽下無(wú)困難;顯效，吞咽障礙提高3～5級(jí)，但未到7級(jí);有效，吞咽障礙提高1～2級(jí)，但未到7級(jí);無(wú)效，吞咽障礙無(wú)變化。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%[6]。

應(yīng)用洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估吞咽功能，患者取直立坐位，觀察患者飲30 ml溫水經(jīng)過(guò)，1分，5 s內(nèi)飲盡，未出現(xiàn)嗆咳和停頓;2分，5～10 s內(nèi)飲盡，未發(fā)生嗆咳和停頓;3分，患者一次性飲盡，中途有嗆咳、停頓;4分，患者2次將溫水飲盡，嗆咳次數(shù)≤2次;5分，患者分多次飲完30 ml溫水，多次嗆咳、停頓[7]。

觀察記錄治療過(guò)程中兩組誤吸發(fā)生率;查閱文獻(xiàn)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際自行設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度評(píng)估表，評(píng)估護(hù)理滿意度，0～100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效、誤吸發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較

研究組總有效率和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護(hù)理前后藤島分級(jí)和洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

護(hù)理前兩組藤島分級(jí)和洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后兩組藤島分級(jí)評(píng)分均高于治療前，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于治療前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腦卒中發(fā)病一般是因急性缺血或出血引起短暫或持久的腦損傷，吞咽功能障礙是腦卒中的常見臨床癥狀和并發(fā)癥，進(jìn)食時(shí)若食物沒(méi)有及時(shí)吞下，或胃內(nèi)容物反流時(shí)沒(méi)有及時(shí)吐出，可導(dǎo)致氣管、肺部的誤吸，引發(fā)吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，影響患者的恢復(fù)，增加病死率。臨床對(duì)吞咽困難的患者及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)，以降低誤吸率，減少患者的死亡。集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，操作性強(qiáng)、針對(duì)性好、內(nèi)容豐富，能夠?yàn)榧蔽Ｖ匕Y患者提供全方位、立體化的護(hù)理服務(wù)，越來(lái)越受到臨床關(guān)注[8]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組總有效率和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者吞咽功能改善顯著。集束化護(hù)理是一種綜合護(hù)理方法，通過(guò)一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理，效果常好于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用[9-10]。集束化護(hù)理對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，分別根據(jù)患者情況、吞咽障礙程度采取個(gè)體化指導(dǎo)，擬定功能恢復(fù)訓(xùn)練方案。強(qiáng)化進(jìn)食指導(dǎo)，主要包括食物形態(tài)、種類、飲食姿勢(shì)及進(jìn)食時(shí)間、調(diào)整攝食姿勢(shì)等功能補(bǔ)償手段改善吞咽功能;加強(qiáng)干預(yù)，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，強(qiáng)化患者的吞咽肌群、吞咽功能補(bǔ)償訓(xùn)練，不斷改善患者吞咽功能障礙，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。集束化護(hù)理還重點(diǎn)關(guān)注患者飲食的誤吸，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，盡可能減少患者誤吸的發(fā)生。集束化護(hù)理貫穿于臨床護(hù)理工作的整個(gè)過(guò)程，確保及每一項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)，并在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)控，確保護(hù)理措施高質(zhì)量持續(xù)實(shí)施[11-12]。

綜上所述，應(yīng)用集束化護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，臨床療效顯著，能夠顯著改善患者吞咽困難狀況，降低患者誤吸發(fā)生率，護(hù)理質(zhì)量得到顯著提高。

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（收稿日期：2019-06-06） （本文編輯：馬竹君）