改良TAPP與開放式手術在基層醫院急性腹股溝嵌頓疝中對比研究

劉星 歐小勇 付波

【摘要】 目的：對比分析改良腹腔鏡腹膜疝修補術（TAPP）與開放式疝修補術治療急性嵌頓性腹股溝疝的臨床效果。方法：選取2015年5月-2018年5月筆者所在醫院收治的85例急性嵌頓性疝患者，其中40例采用改良TAPP手術治療（觀察組），45例采取傳統開放式手術治療（對照組），比較兩組臨床療效。結果：觀察組手術切口長度、術后首次下床活動時間、住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組切口感染、陰囊水腫、術后復發、補片異物感等術后并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：改良TAPP術探查便利，操作方便，與開放式手術相比可以安全、有效地應用于急性嵌頓性腹股溝疝患者。

【關鍵詞】 疝 嵌頓疝 腹腔鏡 基層醫院

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-0-03

Comparative Study of Modified TAPP and Open Surgery in Acute Inguinal Incarcerated Hernia in Grass-roots Hospitals/LIU Xing， OU Xiaoyong， FU bo. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the acute incarcerated inguinal hernia underwent laparoscopic preperitoneal hernia repair （TAPP） clinical curative effect and open hernia repair. Method： A total of 85 patients with acute incarcerated hernia admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were selected as the research objects. Among them， 40 cases were treated with modified TAPP operation （the observation group） and 45 cases were treated with traditional open surgery （the control group）， and the efficacy of the two groups was compared and analyzed. Result： The length of incision， the time of getting out of bed for the first time after operation， and the hospitalization time of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications such as incision infection， scrotum edema， postoperative recurrence and patch foreign body sensation were all lower in the observation group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Exploration of TAPP operation convenience， can be safely and effectively applied to acute incarcerated inguinal hernia patients， suitable for promotion in the primary hospital.

[Key words] Hernia Incarcerated hernia Laparoscopy Primary hospital

First-authors address： The Peoples Hospital of Taihe， Taihe 236600， China.

腹股溝嵌頓疝是基層醫院常見的急腹癥之一，其發生率為0.3%～2.9%[1]，基層醫院多為縣市級醫院，患者就診意識稍差，嵌頓時間較長，一經確診，需要立即進行手法復位，如果嵌頓時間較長，不能及時還納，將導致疝嵌頓物絞窄、缺血壞死，引起非常嚴重后果[2]。開放式的嵌頓疝手術，手術時存在嵌頓后腸管生機的判斷，腸管壞死后切口選擇，嵌頓后組織水腫是否一期修補及手術創傷相對較大，等眾多不便之處。經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）憑借其獨特的優勢，在腹股溝疝治療中逐漸被認可，特別是在復發疝、嵌頓疝優點更加明顯[3]，本次研究中選病例為筆者所在醫院2015年5月-2018年5月收治的急性腹股溝嵌頓性疝患者，分別進行改良的TAPP手術和開放性疝修補手術，并進行比較，研究改良TAPP手術治療急性腹股溝疝的安全性和可行性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2018年5月筆者所在醫院收治的85例急性嵌頓性疝患者（嵌頓時間小于48 h）。依據對象接受治療方案分為觀察組（改良TAPP術）和開放組（開放性疝修補）。觀察組40例，男28例，女12例，平均年齡（54.5±1.6）歲;其中，斜疝32例，股疝8例;術中見嵌頓疝內容物為腸管28例，大網膜8例，一側附件4例。對照組45例，男34例，女11例，平均年齡（62.1±2.1）歲;其中，斜疝35例，股疝10例;術中見嵌頓疝內容物為腸管31例，大網膜6例，一側附件8例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術前常規行胸片、腹部平片及心電圖檢查，預防使用抗生素，術前禁食水6～8 h。

觀察組采用改良TAPP手術治療。全身復合麻醉，頭低腳高15°體位，臍孔上方置入觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔情況，另外選取患側腹直肌外側緣臍上1 cm置入5 mm的 Trocar，健側腹直肌外側緣平臍處置入5 mm的 Trocar。麻醉后腹壁肌肉松弛，嵌頓張力降低，經體外手法復位和腹腔鏡下腸鉗牽拉，大多可以將疝內容物進行還納，對于嵌頓性股疝患者，嵌頓組織緊密，經上述操作后仍不能回納的患者，則須在內環口的外下方，注意避免損傷腹壁下動脈，或股環的內側處，剪開松解內環口，還納嵌頓組織，仍不能還納者，也可采取體外腹股溝區小切口切開疝囊，松解嵌頓，還納疝內容物，嵌頓腸管回納后先進行腹腔探查，檢查腸管是否有破損、穿孔、壞死等現象，必要時可予以疝囊積液涂片檢查，判斷疝囊污染情況，然后決定術后是否行改良TAPP術。改良TAPP操作過程：手術原則和具體步驟參見李建文等[4]提出的TAPP腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作。改良TAPP操作要領：（1）腹腔鏡引導下，于內環口投影處，體外做一3 mm小切口，疝氣針帶線穿刺，操作鉗配合下行內荷包結扎，結扎疝囊頸部，剪刀配合下沿疝囊結扎周圍約1 cm，依次T型剪開腹膜，再同TAPP一樣充分游離恥骨膀胱間隙及Bogros間隙和髂窩間隙，完成精索的腹壁化，術中無須經過腹股溝管，不需要剝離遠端疝囊。因此，腹股溝管解剖結構不被破，手術時間短，創傷小。（2）嵌頓后腹膜組織水腫，游離腹膜前間隙困難時，可將氣腹針刺人內環口周圍腹膜前間隙充氣，形成腹膜氣腫，更有利于分離。

對照組采用傳統開放式手術治療。連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取腹股溝斜切口，切口腹外斜肌腱膜，內上達腹橫肌腱膜，外下至腹股溝韌帶。縱行切開提睪肌，游離、打開疝囊，探查疝內容物血運情況，判斷有無疝內容物壞死表現，予以還納腹腔后橫斷疝囊于頸部，高位結扎，游離精索，取補片修剪后置于精索后方，縫扎固定于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯合腱，依次縫合。如有疝內容物壞死表現，或考慮疝囊污染，如涂片檢查提示有感染跡象，則行壞死腸管切除或造口術，不再行補片置入疝修補術。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者切口長度、術后首次下床活動時間、住院時間，切口感染、陰囊水腫、術后復發、補片異物感等術后并發癥，兩組患者均進行6～18個月（平均10個月）的門診復診或電話隨訪。

1.4 統計學處理

對本次研究中獲取的相關數據資料采用SPSS 19.0軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標比較

觀察組手術切口長度、術后首次下床活動時間、住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組切口感染、陰囊水腫、術后復發、補片異物感等術后并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性腹股溝嵌頓疝是因為內容物長時間無法順利回納而引起的組織絞窄、壞死等癥狀，臨床上最為常見的疝內容物是小腸，其次是大網膜，而盲腸、闌尾、橫結腸則很少見[5]。和對照組對比，觀察組在手術切口長度、首次下床活動時間、住院天數等優于傳統開放式手術，同時對比發現，觀察組在切口感染、陰囊水腫、術后復發、術后異物感等術后并發癥更低于對照組。另外Berney等[6]研究發現TAPP手術治療患者疼痛時間為（1.2±0.7）d，低于Bassini 法治療情況。

改良TAPP與開放式手術在急性嵌頓疝中存在以下優勢：（1）切口選擇。開放式的嵌頓性腹股溝疝手術，存在對于嵌頓后腸管生機的判斷、腸管壞死后切口選擇、嵌頓后組織水腫是否一期修補及手術創傷相對較大，等眾多不便之處。首先，在疝囊的縱向切開之前，手術醫生不能準確地判斷疝內容物是否絞窄和壞死。選擇腹股溝區斜切口，如果腸管嵌頓壞死，無論是行小腸腸管切除或是結腸造口在腹股溝區都比較困難，而且不符合手術無菌操作標準，而且當麻醉后，腹壁肌肉松弛后嵌頓腸管自動還納后，腹股溝切口很難再次找到及檢查嵌頓的腸管，容易造成漏診。如果嵌頓時間長，考慮有腸管壞死可能，而選擇經腹部探查切口，可以很好地檢查判斷腸管嵌頓活力情況，但如果嵌頓腸管活力尚可，未發生壞死改變，經腹探查切口則無法一期行無張力修補術，所以，開放式手術在切口的選擇上，存在著爭議。而腹腔鏡手術則可以很好地解決這一問題。（2）改良TAPP術，具有手術創傷小，術后恢復快，不破壞腹股溝管解剖結構，特別適用于雙側腹股溝疝。（3）補片感染。補片感染是嵌頓疝修補手術治療的最大風險[7]，但目前國內外許多資料表明在腹腔鏡下完成Ⅱ類手術的同時完成 TAPP手術是安全可行的[8-9]。（4）改良TAPP在判斷腸管的生機及并發癥處理優勢：置入腹腔鏡后首先評估嵌頓內容物活性，在判斷嵌頓內容物無壞死后才進行改良TAPP術，手術回納腸管完全是通過體外配合在腹腔內進行，在自然狀況下，腹腔鏡下可以很方便地觀察腸管系膜的動脈搏動，有利于對腸管血液循環的判斷[10]。（5）改良TAPP比常規TAPP手術更為簡單，不必剝除遠端疝囊，減少了術后陰囊水腫發生，縮短了手術時間。

綜上所述，在基層醫院急性腹股溝嵌頓疝的臨床治療中，改良TAPP手術因操作簡單、較易掌握，也可作為開展TEP手術的過渡階段手術，適合推廣。改良法經腹腹膜前疝修補術（TAPP）是安全有效的[11]，在無明顯手術禁忌的情況下，改良 TAPP手術在原有TAPP基礎上適當改進，不僅有安全、疼痛輕、住院時間短等優點，更有利于嵌頓腸管還納和探查及修補。所以熟練掌握改良TAPP的手術技巧，可以安全、有效地應用于急性嵌頓性腹股溝疝患者。

參考文獻

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（收稿日期：2019-05-09） （本文編輯：馬竹君）