腎結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果對(duì)比及并發(fā)癥分析

范偉洪 薛曉榮 陳自立 薛健

【摘要】 目的：觀察輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果及并發(fā)癥情況。方法：采集于筆者所在醫(yī)院2017年10月-2018年10月就診的78例腎結(jié)石患者，分兩組，每組39例，對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，觀察組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥及氧化應(yīng)激情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（92.41±22.28）min，比對(duì)照組長(zhǎng)，出血量（4.45±1.80）ml，比對(duì)照組少，且尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間分別為（1.72±0.48）、（3.26±1.65）d，均比對(duì)照組短（P<0.05）;觀察組發(fā)熱2.56%、血尿5.13%、感染2.56%、患側(cè)腰痛5.13%、腎包膜下血腫2.56%，均比對(duì)照組低（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)清除腎結(jié)石的效果相當(dāng)，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出血量少、恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥少，能減少患者手術(shù)應(yīng)激性。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石; 輸尿管軟鏡碎石術(shù); 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）27-00-03

Analysis of the Effect and Complications of Ureteral Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotomy on Renal Calculi/FAN Weihong，XUE Xiaorong，CHEN Zili，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：52-54

【Abstract】 Objective：To observe the effect and complications of ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy on the treatment of renal calculi.Method：A total of 78 patients with renal calculi who were admitted to our hospital from October 2017 to October 2018 were enrolled in two groups，39 in each group.The control group underwent percutaneous nephrolithotomy，and the observation group underwent ureteroscopic lithotripsy.The surgical indexes，complications and oxidative stress were compared between the two groups.Result：The operation time of the observation group of （92.41±22.28）min was longer than that of the control group，the bleeding amount of （4.45±1.80）ml was less than that of the control group，and the indwelling time of （1.72±0.48）d and hospital stay of （3.26±1.65）d，which were all shorter than those of the control group（P<0.05）.The observation group had fever of 2.56%，hematuria of 5.13%，infection of 2.56%，affected side low back pain of 5.13%，and subcapsular hematoma of 2.56%，which were all less than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：The ureteroscopic lithotripsy was equivalent to percutaneous nephrolithotomy for clearing kidney stones，but ureteral soft lithotripsy has advantages.It has less intraoperative blood loss，quick recovery，and less postoperative complications.The patient is surgically stressed.

【Key words】 Kidney calculi; Ureteroscopy lithotripsy; Percutaneous nephrolithotomy; Complications

First-authors address：The Peoples Hospital of Sihui City，Sihui 526200，China

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)疾病，感染、藥物、尿路梗阻、營(yíng)養(yǎng)缺乏、機(jī)體代謝異常等是腎結(jié)石的常見(jiàn)致病原因[1]。若結(jié)石較大，小范圍移動(dòng)，臨床以腰部酸脹或身體活動(dòng)伴鈍痛、隱痛為主[2]。若結(jié)石較小，易引起絞痛，以腰腹陣發(fā)性劇烈刀割疼痛為主[3]。目前，臨床針對(duì)腎結(jié)石通常采取綜合治療，當(dāng)結(jié)石較大或藥物無(wú)法鎮(zhèn)痛時(shí)，則實(shí)施外科手術(shù)治療。筆者所在醫(yī)院現(xiàn)以收治的78例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，探究輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年10月-2018年10月就診的78例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、超聲、CT、靜脈腎盂造影等影像檢查證實(shí)為腎結(jié)石，結(jié)石最大直徑≤2 cm，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱或輸尿管結(jié)石、伴發(fā)高熱或膿尿、尿道畸形、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、惡性腫瘤等患者。分兩組，觀察組39例，男女比例25∶14，年齡27～72歲，平均（45.63±15.14）歲，結(jié)石部位：上盞14例，中盞10例，下盞12例，腎盂3例;對(duì)照組39例，男女比例30∶9，年齡25～70歲，平均（46.37±16.07）歲，結(jié)石部位：上盞11例，中盞15例，下盞10例，腎盂3例。對(duì)比兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究取得院內(nèi)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，患者自愿參加研究，簽訂同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。取截石位，氣管插管全麻，消毒、鋪巾;輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入，保留至腎盂，輸尿管鏡退出，保留導(dǎo)管并固定。體位更換至俯臥位，抬高腎區(qū)腹部10～15 cm，腰背部維持低拱形。超聲觀察腎臟、腎盞，腎盞予18G穿刺針行穿刺，針芯退出，置入安全導(dǎo)絲，固定。沿導(dǎo)絲取筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F18，Peel-away鞘置入，經(jīng)皮建立腎通道。輸尿管硬鏡經(jīng)導(dǎo)絲插入腎盂，探查結(jié)石，碎石機(jī)連接鈥激光光纖，功率1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，鈥激光碎石。若結(jié)石較大，取石鉗取出，并灌注水沖出碎石。術(shù)畢，5F雙J管留置，F(xiàn)16腎造瘺管留置腎造瘺口，予抗生素，術(shù)后3 d取造瘺管，術(shù)后15～20 d取雙J管。

觀察組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。取截石位，氣管插管全麻，消毒、鋪巾;F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入，觀察尿道、膀胱，輸尿管開(kāi)口，排除尿道狹窄、膀胱病變。硬鏡置于患側(cè)輸尿管并擴(kuò)張，逆行置入輸尿管上端或腎盂，導(dǎo)絲留置于輸尿管內(nèi)，退出硬鏡。軟鏡鞘沿導(dǎo)絲置入輸尿管，退出導(dǎo)絲，在軟鏡鞘沿尿道外口至腎盂建立通道后，將軟鏡置入鏡鞘內(nèi)，探查腎盂、腎結(jié)石。碎石機(jī)連接鈥激光光纖，功率調(diào)至0.8～1.0 J，頻率20～30 Hz。鈥激光光纖置入軟鏡通道，調(diào)控軟鏡、光纖角度至適宜，擊碎結(jié)石至≤2 mm;反復(fù)沖洗至通暢，術(shù)畢5F雙J管留置，給予抗生素，術(shù)后15～30 d拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥、氧化應(yīng)激指標(biāo)。取兩組術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血3 ml，離心處理，血清存于-20 ℃待檢，行ELISA法測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05），觀察組出血量比對(duì)照組少，且尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組結(jié)石清除率82.05%（32/39），與對(duì)照組的94.87%（37/39）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況

與對(duì)照組比，觀察組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均較低（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)

觀察組術(shù)后24 h的Cor、MDA均比對(duì)照組低，SOD比對(duì)照組高（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

開(kāi)放術(shù)式因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥幾率高，故臨床使用限制;體外沖擊碎石術(shù)難以清除大體積結(jié)石，具局限性;腹腔鏡術(shù)盡管創(chuàng)傷少，但治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的效果欠佳[4]。本研究中，筆者所在醫(yī)院對(duì)收治的腎結(jié)石患者分別采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)治療，結(jié)果顯示：兩組結(jié)石清除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，且尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短（P<0.05）;這與陳立寬等[5]研究結(jié)果相似，提示兩種手術(shù)治療腎結(jié)石的效果相當(dāng)，但輸尿管鏡碎石術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，能減少術(shù)中出血量，縮短置管時(shí)間，加快患者恢復(fù)。分析原因可能為：輸尿管鏡碎石術(shù)的手術(shù)設(shè)備包括鈥激光光纖及輸尿管軟鏡、硬鏡，其中軟鏡可提供清晰的手術(shù)視野，并能良好彎曲，方便進(jìn)入工作腔通道展開(kāi)診治操作;鈥激光光纖具有良好的彎曲性，質(zhì)地軟細(xì)，便于置入輸尿管軟鏡通道，碎石功能強(qiáng)大，能擊碎大直徑結(jié)石，較徹底擊碎結(jié)石，排出殘留結(jié)石[6]。由于鈥激光光纖置入后，對(duì)輸尿管軟鏡彎曲具一定影響，故導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在超聲引導(dǎo)穿刺腎臟，可以動(dòng)態(tài)觀察腎盞、腎盂等組織結(jié)構(gòu)，制定合理地穿刺途徑，能確保結(jié)石徹底清除[7]。盡管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果顯著，但患者在術(shù)中需更換特殊體位，從而干擾患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng);同時(shí)，該術(shù)式具侵襲性，穿刺腎臟、建立并擴(kuò)張通道、取石的操作均會(huì)損傷機(jī)體;另外，該手術(shù)清理復(fù)雜腎結(jié)石，單個(gè)通道無(wú)法徹底清除，需建立多通道，故而易損傷腎實(shí)質(zhì)，增加術(shù)中出血量，并提高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本研究顯示，觀察組發(fā)熱2.56%、血尿5.13%及腎包膜下血腫2.56%，均比對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)上述報(bào)道。輸尿管軟鏡碎石術(shù)則是借助機(jī)體的“自然通道”到達(dá)腎盞、腎盂，對(duì)結(jié)石進(jìn)行擊碎，能防止通道建立而損傷腎臟;同時(shí)，軟鏡能觸及硬鏡無(wú)法到達(dá)的部位，加上與鈥激光光纖聯(lián)合使用，能進(jìn)一步減少機(jī)體創(chuàng)傷，故患者術(shù)后并發(fā)癥少[10]。清除腎結(jié)石時(shí)，灌注壓過(guò)高會(huì)造成腎內(nèi)小動(dòng)脈停滯血流，引起凝血障礙，導(dǎo)致腎臟缺血[11]。腎臟缺血易引發(fā)氧化應(yīng)激，增強(qiáng)自由基表達(dá)，使得機(jī)體氧化-抗氧化系統(tǒng)失調(diào)，造成組織創(chuàng)傷[12-14]。本研究顯示，觀察組術(shù)后24 h的Cor、MDA均比對(duì)照組低，SOD比對(duì)照組高（P<0.05）;進(jìn)一步說(shuō)明輸尿管軟鏡碎石術(shù)能減少組織創(chuàng)傷，更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均能較有效清除腎結(jié)石，效果相當(dāng)，但基于安全性考慮，輸尿管軟鏡碎石術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)應(yīng)激性小，且術(shù)中出血量少，恢復(fù)快。

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（收稿日期：2019-05-05） （本文編輯：張亮亮）