分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響探討

翁曉英 楊茵

【摘要】 目的：探討分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響。方法：選取2017年10月-2018年5月在福建省立醫(yī)院南院自愿行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的85例初產(chǎn)婦作為觀察組，并隨機(jī)抽取91例同期住院分娩但未行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)程、分娩結(jié)局及母嬰結(jié)局。結(jié)果：分娩鎮(zhèn)痛組潛伏期、活躍期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程的時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分娩鎮(zhèn)痛組應(yīng)用縮宮素率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率、24 h產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒出生1 min Apgar評(píng)分、新生兒入住NICU率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：初產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛雖減慢宮口擴(kuò)張速度，增加催產(chǎn)素使用率，并延長(zhǎng)第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間，但不影響分娩結(jié)局及母嬰結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 分娩鎮(zhèn)痛; 初產(chǎn)婦; 產(chǎn)程; 母嬰結(jié)局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）27-00-03

Effect of Labor Analgesia on Labor Process and Delivery Outcome of Primipara/WENG Xiaoying，YANG Yin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-59

【Abstract】 Objective：To explore the effect of labor analgesia on labor process and delivery outcome of primipara.Method：From October 2017 to May 2018，in Fujian Provincial Hospital South Branch，85 primiparous women who voluntarily performed intraspinal labor analgesia，were selected as the observation group，and 91 primipara who were delivered in the same period but did not undergo labor analgesia were randomly selected as the control group.The parturition process，parturition outcome and maternal and infant outcome were compared between the two groups.Result：The latency，active period，the duration of first，second and total labor in the labor analgesia group was significantly longer than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The application rate of oxytocin in labor analgesia group was significantly higher than that in control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of cesarean section，24-hour postpartum hemorrhage，postpartum hemorrhage rate，incidence of neonatal asphyxia，Apgar score at 1 minute of neonatal birth and NICU occupancy rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Although labor analgesia slows down the rate of uterine dilation，increases the utilization rate of oxytocin，and prolongs the first and second stages of labor and the total length of labor，it does not affect the outcome of labor and maternal and infant outcomes.

【Key words】 Labor analgesia; Primipara; Duration of labor; Maternal and infant outcome

First-authors address：Fujian Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350000，China

據(jù)2010年Lancet雜志的報(bào)道，中國(guó)非醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)率居世界第一位，高達(dá)46.2%，是WHO上限標(biāo)準(zhǔn)（15%）的3倍以上，局部地區(qū)甚至達(dá)到70%以上，而中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率不到5%[1]。歐美國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率可達(dá)85%，甚至90%以上，剖宮產(chǎn)率僅為10%～20%。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的首要原因是產(chǎn)婦不能忍受或者害怕自然分娩的疼痛[2-3]。因此不論是為了降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，還是為了減輕孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的痛苦，分娩鎮(zhèn)痛已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的一個(gè)重要研究課題[4]。本研究收集2017年10月-2018年5月在福建省立醫(yī)院南院分娩的85例自愿施行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的孕婦及91例同期分娩未施行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月-2018年5月于福建省立醫(yī)院南院自愿施行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的孕婦85例作為觀察組，并隨機(jī)抽取同期于該院分娩的未施行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦91例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎頭位，初產(chǎn)婦，無(wú)頭盆不稱(chēng)，無(wú)妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)道異常及椎管內(nèi)麻醉禁忌證，產(chǎn)前未服用鎮(zhèn)痛催眠藥史，無(wú)陰道分娩禁忌證，胎兒情況正常，且行分娩鎮(zhèn)痛后疼痛級(jí)別均達(dá)到0～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者;有妊娠合并癥：如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病等。分娩鎮(zhèn)痛組85例孕婦年齡20～34歲，平均（27.2±2.82）歲，孕天數(shù)261～291 d，平均（277.37±7.57）d。對(duì)照組91例孕婦年齡19～36歲，平均（27.0±2.77）歲，孕天數(shù)259～289 d，平均（277.08±6.67）d。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有產(chǎn)婦均自愿行分娩鎮(zhèn)痛，由本人或其家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方式

產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，雙膝屈向胸部，于L3～4或L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，經(jīng)由硬膜穿刺針再置人腰椎穿刺針，施行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入2 ml 0.1% 的羅哌卡因，去除腰椎穿刺針頭，于頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，之后將麻醉平面調(diào)整在T10以下，硬膜外注入100 mg羅哌卡因+50 μg舒芬太尼溶于0.9%氯化鈉溶液至100 ml，注射泵持續(xù)給藥，流量為7～8 ml/h。PCEA每次7～8 ml/次。對(duì)照組產(chǎn)婦按照常規(guī)分娩處理，期間未給予任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)程時(shí)間;分娩結(jié)局（應(yīng)用縮宮素率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率）;母嬰結(jié)局：24 h產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒1 min Apgar評(píng)分[5]、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒入住NICU率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程及分娩結(jié)局

分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程的時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。分娩鎮(zhèn)痛組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;分娩鎮(zhèn)痛組應(yīng)用縮宮素率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 母嬰結(jié)局比較

分娩并發(fā)癥：兩組產(chǎn)婦的24 h出血量及產(chǎn)后出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。新生兒結(jié)局：觀察組新生兒窒息率、新生兒1 min Apgar評(píng)分、新生兒入住NICU率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

如果把人類(lèi)疼痛分為10個(gè)等級(jí)，分娩的疼痛是僅次于最高級(jí)別的燒傷疼痛。已有研究表明，分娩時(shí)劇烈疼痛會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均有不良影響，如果進(jìn)行有效分娩鎮(zhèn)痛則可以緩解疼痛，改善胎兒血供，減少應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的研究，具有安全范圍高、對(duì)孕婦呼吸無(wú)抑制、鎮(zhèn)痛效果確切、胎兒死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[8]，是目前應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦產(chǎn)程的影響已經(jīng)被廣泛研究，但尚無(wú)定論。

本研究中分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的潛伏期、活躍期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程的時(shí)間均明顯較對(duì)照組延長(zhǎng)（P<0.05）。分析分娩鎮(zhèn)痛造成產(chǎn)程延長(zhǎng)的原因有：（1）分娩過(guò)程中多數(shù)孕婦因疼痛難耐而要求多次檢查評(píng)估宮口擴(kuò)張程度，而分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，減少主觀因素導(dǎo)致的檢查，故而發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展及宮口開(kāi)全的時(shí)間相對(duì)落后。（2）分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌肉松弛，可能抑制宮縮，宮縮減弱，宮縮間隔時(shí)間變長(zhǎng)。（3）長(zhǎng)時(shí)間劇烈的疼痛應(yīng)激會(huì)使體內(nèi)血皮質(zhì)醇水平增高，分娩鎮(zhèn)痛后疼痛緩解后使體內(nèi)皮質(zhì)醇水平降低，從而減弱子宮肌的收縮。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉產(chǎn)婦第三產(chǎn)程末血漿中促進(jìn)子宮收縮的激素（前列腺素E2、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素）水平較對(duì)照組明顯下降[9]。（4）分娩鎮(zhèn)痛使腹肌、膈肌、盆底肌肉松弛，影響胎頭在產(chǎn)程中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后無(wú)便意感，影響第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣用力，不能良好運(yùn)用腹壓，從而延長(zhǎng)第二產(chǎn)程。這與國(guó)內(nèi)曹莉園等收集1 367例自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦所得的研究結(jié)果[9]是一致的。目前我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)重新規(guī)定：采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦比未采用硬膜外鎮(zhèn)痛者多1 h[10]，這說(shuō)明對(duì)分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)程延長(zhǎng)是可以接受。本研究中鎮(zhèn)痛組應(yīng)用縮宮素率明顯高于對(duì)照組，但兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及24 h產(chǎn)后出血量無(wú)差別，這說(shuō)明分娩鎮(zhèn)痛會(huì)使宮縮減弱，需應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，但不會(huì)增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率。初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展慢，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，合理有效的實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛可減少因懼怕分娩疼痛而無(wú)醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)。

本研究中兩組發(fā)生新生兒窒息、新生兒入住NICU的比率及新生兒出生1 min Apgar評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)影響母嬰結(jié)局，不會(huì)增加母嬰并發(fā)癥。有研究表明，分娩鎮(zhèn)痛雖然使用了麻醉藥物，但用量少，濃度低，未對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)以及血液循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)不良影響，充分保障了母嬰安全[11]。同時(shí)可以減輕分娩疼痛引起產(chǎn)婦過(guò)度通氣，減少胎盤(pán)血供，造成的胎兒缺氧[12]。這與本研究結(jié)果相符，故分娩鎮(zhèn)痛是安全的。

本研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛可使宮縮減弱，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程延長(zhǎng)，但合理應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，并不會(huì)改變分娩結(jié)局及母嬰結(jié)局，也不會(huì)增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率，但能減少因懼怕分娩疼痛而無(wú)醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)。目前中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率低，即使在一些發(fā)達(dá)地區(qū)（如北京），分娩鎮(zhèn)痛率仍不足10%[13]，在未來(lái)，可以通過(guò)孕婦學(xué)校廣泛宣傳，提高分娩鎮(zhèn)痛的普及率，為廣大產(chǎn)婦提供舒適的分娩體驗(yàn)。

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（收稿日期：2019-08-02） （本文編輯：張亮亮）