老年骨質疏松脊柱壓縮骨折應用單側與雙側入路椎體成形術臨床療效對比

高翔 張旭鳴 何武兵 林昊 許瑋

【摘要】 目的：探討應用單側穿刺入路椎體成形術及雙側穿刺入路椎體成形術在老年骨質疏松脊柱壓縮性骨折中的臨床療效。方法：選取筆者所在醫院于2015年10月-2018年6月收治的53例單節段骨質疏松脊柱壓縮性骨折患者（無脊髓神經損傷），根據手術入路方式不同分為單側穿刺組（單側穿刺入路椎體成形術）及雙側穿刺組（雙側穿刺入路椎體成形術），比較手術治療前后的臨床表現和術中操作情況如傷椎前緣高度、Cobb角度、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、手術時間及骨水泥用量。結果：本組53例術后隨訪6個月～3年，平均22個月，術后兩組病例傷椎前緣高度、Cobb角度及VAS評分均較術前有改善，兩組病例在術后Cobb角度、傷椎前緣高度及VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;雙側穿刺組較單側穿刺組骨水泥用量多，手術時間長（P<0.05）。結論：采用經單側穿刺入路手術時間方面優于雙側穿刺入路，雙側穿刺入路骨水泥用量較多，填充量較單側穿刺組滿意。

【關鍵詞】 單側穿刺入路椎體成形術; 雙側穿刺入路椎體成形術; 骨質疏松脊柱壓縮骨折; Cobb角度; 骨水泥; VAS評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）27-00-04

Comparison of Clinical Efficacy between Unilateral Approach Vertebroplasty and Bilateral Approach Vertebroplasty for Osteoporosis Spinal Compression Fractures in the Elderly/GAO Xiang，ZHANG Xumin，HE Wubin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-67

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effects of unilateral puncture approach vertebroplasty and bilateral puncture approach vertebroplasty in patients with osteoporosis spinal compression fractures.Method：From October 2015 to June 2018，53 cases of patients with segmental osteoporotic spinal compression fractures（without spinal cord injury）in our hospital were selected.According to the different surgical approaches，the patients were divided into unilateral puncture group（unilateral puncture approach vertebroplasty）and bilateral puncture group（bilateral puncture approach vertebroplasty）.Before and after surgical treatment，the clinical manifestation and intraoperative operating conditions such as vertebral body height recovery，Cobb angle，visual analogue scale（VAS）score were observed，and the bone cement dosage and operation time were anylzed.Result：This group of 53 cases of postoperative were follow-up of 6 months to 3 years，an average of 22 months，the anterior margin height，Cobb angle and VAS score of the two groups were improved than before.There was no significant statistical differences between the two groups of cases on postoperative Cobb angle，the anterior margin height and VAS score（P>0.05）.The bone cement dosage was more in the bilateral approach group than that in the unilateral approach group，and the operation time of bilateral puncture approach group was longer than that of unilateral puncture approach group（P<0.05）.Conclusion：The operation time of the unilateral puncture approach is better than that of the bilateral puncture approach.The amount of bone cement in the bilateral puncture is more，and the filling volume is satisfactory compared with the unilateral puncture.

【Key words】 Unilateral puncture approach vertebroplasty; Bilateral puncture approach vertebroplasty; osteoporosis spinal compression fractures; Cobb Angle; Bone cement; VAS score

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，FuZhou 350001，China

椎體成形術是一種脊柱微創手術療法，其原理為通過專用手術器械通道向椎體內注入凝固性材料以達到減輕疼痛和增加椎體穩定性的目的[1]。1984年Galibert等[2]于法國亞眠（Amiens）首次在患有侵襲性血管瘤的C2椎體內注入醫用骨水泥，術后疼痛癥狀緩解，其后于1987年作者報道7例類似操作并將其命名為椎體成形術，由于該手術經皮穿刺操作，故又稱之為“經皮椎體成形術”（percuteneous vertebroplasty，PVP）。我國在20世紀末和21世紀初開展這項手術，早期國內學者主要關注這項手術技術在椎體血管瘤的應用，現今這種治療方法的適應證擴大到其他腫瘤（骨髓瘤、椎體轉移性腫瘤）和骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折[3-4]，目前臨床上將其廣泛應用于保守治療無效的骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療中[5]。OVCF作為骨質疏松癥的最常見并發癥，對患者的生活、工作及社會效益造成嚴重影響[6]，PVP采用經皮穿刺的方法達到增強椎體強度和穩定性，緩解胸腰背部疼痛，提高患者生活質量，減少因保守治療而長期臥床引起的一系列并發癥，如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等[7]，手術的入路選擇方面從初始的經雙側椎弓根穿刺入路開展至經單側椎弓根穿刺入路，二者均有優缺點[8]，筆者針對老年骨質疏松脊柱壓縮性骨折患者采取不同穿刺入路的治療方式，通過對術前術后相關指標的對比分析，評價不同治療方式的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年10月-2018年6月收治的53例老年骨質疏松脊柱壓縮性骨折患者進行研究，均為單節段骨質疏松脊柱壓縮性骨折，MRI證實均為脊柱前柱壓縮性骨折，無椎體爆裂性骨折及脊髓神經損傷表現，骨折椎體的后壁完整，排除不穩定骨折及脊柱轉移癌或病變破壞椎體后壁。其中男24例，女29例;年齡65～88歲，平均（72.5±7.5）歲;手術時機均為傷后2～3 d;致傷原因：平路跌倒32例，搬重物12例，騎行跌倒9例。術前與患者及家屬溝通手術方案，根據手術入路方式不同分組，23例患者采用單側穿刺入路椎體成形術治療（單側穿刺組），其中男11例，女12例;年齡68～88歲，平均（73.6±7.1）歲。30例患者采用雙側穿刺入路椎體成形術治療（雙側穿刺組），其中男13例，女17例;年齡65～82歲，平均（72.1±8.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前兩組患者均臥床休息、軸線翻身處理，必要時留置導尿，傷椎水平墊薄枕以利于壓縮椎體復位，麻醉方式采用局麻監護。

1.2.1 單側穿刺組 采用單側穿刺入路PVP（以左側椎弓根穿刺為例），患者取俯臥位于脊柱托上，腹部懸空，術區常規消毒鋪巾，X線機透視定位病椎（圖1），同時調整C臂角度排除椎體旋轉干擾，使得棘突投影位于正中線，于體表進行左側椎弓根投影標記后于投影區旁開2 cm進行1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉深度達椎板骨膜表面，做一長約0.5 cm縱形切口，穿刺針自切口進入，外展15°，穿過皮膚、皮下組織、筋膜及肌層后到達椎板骨膜，進針點為椎弓根外上側緣（左側為10點鐘方向）全過程均在X線透視下進行，側位像上穿刺針針尾與病椎終板平行，緩慢置入穿刺針，使得其在椎弓根內通過，至其于正位片上達到椎弓根投影內側緣、側位上達椎體后壁時加大外展角度，繼續緩慢轉入穿刺針至側位片上達椎體前中1/3處，拔出穿刺導針，分別應用直開口推桿及側開口推桿注入“拉絲期”骨水泥（圖2）。

1.2.2 雙側穿刺組 采用雙側穿刺入路椎體成形術，患者取俯臥位于脊柱托上，腹部懸空，術區常規消毒鋪巾，X線機透視定位病椎（圖3），同時調整C臂角度排除椎體旋轉干擾，使得棘突投影位于正中線，于體表進行雙側椎弓根體表投影標記，于穿刺側椎弓根投影處旁開2 cm進行1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉深度達椎板骨膜表面，做一長約0.5 cm縱形切口，穿刺針自切口進入，外展15°，穿過皮膚、皮下組織、筋膜及肌層后到達椎板骨膜，進針點為椎弓根外上側緣（左右兩側的方向分別為10點鐘及2點鐘方向）全過程均在X線透視下進行，側位像上穿刺針針尾與病椎終板平行，緩慢置入穿刺針，使得其在椎弓根內通過，至其于正位片上達到椎弓根投影內側緣、側位上達椎體后壁時繼續緩慢轉入穿刺針至側位片上達椎體前中1/3處，拔出穿刺導針，分別應用直開口推桿及側開口推桿注入“拉絲期”骨水泥（圖4）。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術前及術后1周，由同一測量人員進行隨訪測量Cobb角度、傷椎前緣高度、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分（表1）[9]。（2）比較手術時間及骨水泥用量。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后Cobb角度、傷椎前緣高度、VAS評分比較

53例術后隨訪6個月～3年，平均22個月，無失訪。術前，兩組Cobb角度、傷椎前緣高度、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組Cobb角度、傷椎前緣高度、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組手術時間及骨水泥用量比較

單側穿刺組手術時間短于雙側穿刺組，骨水泥用量少于雙側穿刺組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 臨床癥狀

53例患者術前均無四肢脊髓神經損傷表現，術后均無脊髓神經損傷癥狀發生，3例患者術后隨訪過程中出現臨近椎體骨折（單側穿刺組3例，均位于胸腰椎節段），1例單側穿刺組術后疼痛改善欠佳，行CT檢查提示傷椎單側充填（圖5），后行對側穿刺PVP后癥狀改善明顯（圖6）。研究試施行后路椎旁肌間隙入路椎弓根短節段固定創傷小，同時傷椎行PVP部分恢復傷椎高度及填充并穩定椎體，糾正力學失衡，提高傷椎節段穩定性，同時預防椎體塌陷（圖7）。

3 討論

骨質疏松壓縮性骨折是中老年人的常見病，經常導致患者嚴重的胸腰背部疼痛，日常功能活動受限，輕度壓縮性骨折可以采用臥床休息、止痛、支具保護及康復鍛煉等保守治療方案[10]，但臨床上有較多保守治療患者仍存在疼痛不緩解，后期復查X線椎體塌陷加重，椎體骨折不愈合[11]。PVP作為一種可以有效緩解胸腰背部疼痛及改善患者日常生活自理能力的手術方式，目前臨床上開展較為普遍，單側入路及雙側入路的手術方式對比是目前臨床上骨科醫生們討論的熱點，有研究認為骨水泥的注入劑量不是越多越好，多篇文獻報道骨水泥的注入量同患者術后疼痛癥狀的緩解無明顯相關性[12-13]，本例研究隨訪發現單側穿刺PVP組同雙側穿刺PVP組術后VAS評分大致相當。當然，如果對于技術成熟的手術醫師，單側入路能做到骨水泥填充充分并分布良好，對于患者及醫師來說都是省錢省精力減少放射暴露的優先選擇。但是臨床上胸腰椎壓縮性骨折患者多為高齡患者，多存在脊柱側凸、后凸畸形，單側入路可能出現骨水泥彌散不充分、單側椎體填充、術后疼痛無緩解等癥狀（圖5），另外單側椎體填充致應力集中，增加相應負荷傳遞，臨近椎體骨折發生率增高，故對于此類患者，除術前仔細定位調整C型臂透視角度以排除脊柱畸形影響穿刺入徑準確性外，雙側穿刺入路不失為更安全的手術選擇方式。

術后手術節段椎體再骨折或術后臨近椎體再發骨折是目前臨床上一個討論熱點問題，是生理自然發展過程還是因局部強化應力改變所致仍有爭論[14-15]。有研究認為PVP術后臨近椎體易新發壓縮性骨折，但亦有相關研究認為PVP會降低臨近椎體骨折的發生率[16]。目前較為肯定的觀點是高齡、女性和骨密度減低是PVP術后臨近椎體新發骨折的危險因素，當然，骨水泥分布不均或骨水泥過量注入后局部強化致應力改變，臨近椎體間出現強度階梯差，導致PVP區臨近椎體骨折也是危險因素之一[17]，骨水泥在椎體內未均勻分布，雖然一定程度上增加了椎體的強度和硬度，但椎體間存在未被強化的區域，周圍骨質間存在薄弱點，損傷椎體內不平衡的應力傳導，使得應力集中并傳導至骨水泥分布較差一側從而發生側屈活動[18]，骨折愈合將受到影響，甚至傷椎出現再次塌陷。對于手術技術的改進臨床上有多項措施，對于圍手術期的治療尚需我們更加施加關注。經皮椎體成形術理論上為填充椎體骨塌陷區域，增強椎體穩定性，緩解疼痛，防止椎體再塌陷，術后早期恢復日常生活工作，減少臥床并發癥風險，但疼痛的消失不代表著骨折的愈合，骨折的生理愈合需要配合規范化抗骨質疏松治療：調整生活方式，骨健康基本補充劑：鈣源、活性D3，抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽、降鈣素類、雌激素、選擇性雌激素受體調節劑，促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素（PTH）等均為骨質疏松治療的重要組成部分[19]。

是否有更加理想的手術方式既能糾正并維持椎體高度，對患者的創傷打擊又相對有限？后路短節段經多裂肌入路椎弓根釘內固定聯合傷椎PVP治療是否可以更好地糾正椎體前緣高度并維持，降低術后傷椎高度丟失率，是可以考慮的一個可行選擇[20-21]。筆者試施行后路椎旁肌間隙入路椎弓根短節段固定創傷小，出血量少，手術時間短，可以達到恢復骨折高度復位，同時傷椎行PVP部分恢復傷椎高度及填充并穩定椎體，糾正力學失衡，提高傷椎節段穩定性，同時預防椎體塌陷（圖7）。

上述兩者綜合進行，在PVP恢復傷椎高度及穩定性同時，施加于脊柱節段后方的堅強內固定給予傷椎空間保護，給予其充分的骨愈合時間，預防傷椎體再塌陷及降低臨近椎體骨折發生率。當然，此類患者的納入及排除標準應詳細界定，對于全身基礎疾病較多、心肺疾患不耐受全身麻醉者、局部感染或軟組織情況不佳不適宜切開復位者應優先選擇手術創傷小、手術時間短、局麻下可完成之手術方案。

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（收稿日期：2019-05-20） （本文編輯：郎序瑩）