腓骨截骨在治療內(nèi)側(cè)疼痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用

余曉武 童肖廣

【摘要】 目的：探討腓骨截骨在治療內(nèi)側(cè)疼痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果。方法：選取81例內(nèi)側(cè)疼痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，行擇期腓骨截骨手術(shù)。觀察患者的手術(shù)、并發(fā)癥、住院情況，于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線拍片，觀察內(nèi)側(cè)間隙增寬程度，進(jìn)行視覺模擬（VAS）疼痛評(píng)分，采用AKS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：81例手術(shù)均成功，無(wú)腓淺神經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓形成，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.94%。術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比均大于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的VAS疼痛評(píng)分均小于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的AKS評(píng)分均大于術(shù)前（P<0.05）。結(jié)論：以內(nèi)側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，保守治療無(wú)效時(shí)采用腓骨截骨手術(shù)治療，增寬膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，治療效果良好，患者疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎 腓骨截骨 疼痛 膝關(guān)節(jié)功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of fibula osteotomy in the treatment of medial pain knee osteoarthritis. Method： Eighty-one patients with medial pain and knee osteoarthritis were selected for selective fibular osteotomy. Operations， complications and hospitalization were observed. X-ray films were taken before operation， 3 days after operation， 1 month after operation and 3 months after operation to observe the extent of medial space widening. Visual analogue （VAS） pain score was performed. AKS score was used to evaluate knee joint function. Result： All 81 cases were successfully operated without superficial peroneal nerve injury and lower extremity venous thrombosis. The incidence of complications was 4.94%. At 3 days， 1 month and 3 months after operation， the height ratio of the knee joint gap between the inside and outside was higher than that before operation （P<0.05）. At 1 month and 3 months after operation， the VAS pain score was lower than that before operation （P<0.05）. The AKS scores of patients at 1 month and 3 months after operation were higher than those before operation （P<0.05）. Conclusion： Osteoarthritis of knee joint mainly manifested by medial pain. When conservative treatment is ineffective， fibular osteotomy is used to widen the medial gap of knee joint. The therapeutic effect was good， the pain of patients is alleviated， and the function of knee joint is obviously improved.

[Key words] Knee joint Osteoarthritis Fibular osteotomy Pain Knee joint function

First-authors address： Qichun Peoples Hospital， Qichun 435300， China

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的局部損傷及炎癥，通常是由慢性勞損引起，造成關(guān)節(jié)軟骨面下骨板反應(yīng)性骨損[1]。該病是中老年人的常見疾患，我國(guó)人群整體患病率可達(dá)9.56%[2]，在60歲以上老年人中高達(dá)78.5%[3]，患者初期表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛，持續(xù)進(jìn)展到后期則關(guān)節(jié)腫脹、畸形，日常活動(dòng)嚴(yán)重受限。有研究表示，膝關(guān)節(jié)炎主要累及內(nèi)側(cè)間隙，多以內(nèi)側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)，臨床上常見治療方案為保守治療，如推拿、理療、藥物治療等，但部分長(zhǎng)期患者效果不佳，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管效果最好，但手術(shù)創(chuàng)傷大、醫(yī)療費(fèi)用高昂[4]。綜合性學(xué)科研究發(fā)現(xiàn)，該病的主要機(jī)理為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降[5]。基于該理論，近年來(lái)腓骨截骨術(shù)逐漸應(yīng)用于該病，對(duì)于內(nèi)側(cè)間隙受累疼痛的患者有著良好的效果。目前我國(guó)對(duì)于腓骨截骨術(shù)應(yīng)用的近期、遠(yuǎn)期效果觀察的研究較少，故本研究探討腓骨截骨對(duì)于改善患者近期癥狀和遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的以內(nèi)側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，可伴有半月板撕裂、關(guān)節(jié)腔積液、腘窩囊腫等，癥狀以內(nèi)側(cè)疼痛為主，活動(dòng)受限，但外側(cè)疼痛和髕骨關(guān)節(jié)疼痛不明顯;（2）年齡<80歲;（3）保守治療效果不佳者;（4）符合腓骨截骨手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能障礙、凝血障礙;（2）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;（3）采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;（4）全身或局部感染;（5）無(wú)法耐受手術(shù)者。均為單側(cè)手術(shù)，左膝35例，右膝46例。男13例，女68例;年齡54～76歲，平均（65.27±4.43）歲;病程2～9年，平均（5.68±1.40）年。所有患者經(jīng)推拿、理療、藥物治療效果不佳，簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)住院檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、心電圖，以及X線拍片等。患者行擇期腓骨截骨手術(shù)，術(shù)前常規(guī)談話，術(shù)前禁食禁飲8 h。患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，采用硬膜外麻醉，手術(shù)入路選擇腓骨后外側(cè)入路，經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚肌間隙肌群，該手術(shù)入路對(duì)腓淺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)最小。腓骨小頭下方6～10 cm處，截除約2 cm長(zhǎng)腓骨段和骨膜。采用電鉆克氏針在截骨區(qū)遠(yuǎn)近端分別鉆孔，形成微骨折，剝離骨膜，咬骨鉗修整截骨斷端。骨蠟封堵骨髓腔，防止腓骨斷端血腫。在截骨操作時(shí)注意避免造成腓淺神經(jīng)損傷。生理鹽水、雙氧水沖洗，無(wú)菌敷料包扎切口。術(shù)后常規(guī)給予消腫、止痛，密切觀察切口情況，及時(shí)更換敷料，避免感染。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行早期床上功能鍛煉，鼓勵(lì)患者下床站立、行走，預(yù)防下肢靜脈血栓。囑咐患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者的手術(shù)及住院情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間。（2）膝關(guān)節(jié)癥狀恢復(fù)情況：患者于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線拍片、CT檢查，觀察內(nèi)側(cè)間隙增寬程度，計(jì)算膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙高度比。同時(shí)進(jìn)行視覺模擬（VAS）疼痛評(píng)分，評(píng)分范圍0～10分（無(wú)痛～劇烈疼痛），評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度。（3）膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（the American Knee Society）制定的AKS評(píng)分[7]，評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能狀況。AKS評(píng)分包括臨床評(píng)分、功能評(píng)分2個(gè)部分，評(píng)價(jià)疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走、上下樓梯等，了解患者恢復(fù)情況，得分越高表示功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間采用方差分折，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院情況

81例手術(shù)均成功，未發(fā)生腓淺神經(jīng)損傷。患者手術(shù)時(shí)間27～50 min，平均（38.67±4.53）min。術(shù)后患者出現(xiàn)傷口感染4例（4.94%），經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生下肢靜脈血栓。患者術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，平均（5.82±1.14）d。

2.2 膝關(guān)節(jié)癥狀恢復(fù)情況

患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增大，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者的VAS疼痛評(píng)分隨時(shí)間而逐漸減小，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的VAS疼痛評(píng)分均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分

患者的臨床評(píng)分和功能評(píng)分均隨時(shí)間而增加，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的臨床評(píng)分均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的功能評(píng)分均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎為軟骨破壞和骨質(zhì)增生型疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)老化、蛻變、磨損加重、疼痛、腫脹、畸形、僵硬。該病好發(fā)于負(fù)重受累關(guān)節(jié)，最常見為膝關(guān)節(jié)。該病病因尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳、年齡、性別、地域、體質(zhì)、職業(yè)等有關(guān)[8]。

非藥物治療是該病早期預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，重在關(guān)節(jié)保護(hù)、減少磨損。止痛藥、軟骨保護(hù)劑、注射透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素，在一定程度上可緩解癥狀。以上保守治療具有局限性，對(duì)于關(guān)節(jié)病變明顯、癥狀嚴(yán)重、疼痛影響生活的患者，主張手術(shù)治療。一項(xiàng)Meta分析研究表示，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)單間室置換手術(shù)，94%的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，置換假體可使用10年以上，遠(yuǎn)期效果顯著[9]。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以內(nèi)側(cè)間隙受累疼痛常見，發(fā)病率明顯高于外側(cè)間隙。近年來(lái)“不均勻沉降”理論[10]被提出，隨著年齡增大，骨密度逐漸下降，在股骨和重力影響下，脛骨平臺(tái)向下沉降。脛骨外側(cè)有腓骨支撐，但內(nèi)側(cè)無(wú)支撐，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)沉降幅度不均，內(nèi)側(cè)幅度大于外側(cè)，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)間隙變窄。長(zhǎng)此以往，患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受累磨損越來(lái)越嚴(yán)重，出現(xiàn)骨質(zhì)增生、腫脹，日益疼痛影響行走和睡眠。基于以上理論，國(guó)外最先開展腓骨截骨術(shù)，在腓骨小頭下方6～10 cm處截除約2 cm長(zhǎng)腓骨段和骨膜[11]，使腓骨近端與腓骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生斷層。本研究觀察81例患者的手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比均大于術(shù)前，說(shuō)明了腓骨截骨可以有效抬高內(nèi)側(cè)間隙，使得內(nèi)外側(cè)間隙比趨近于正常。可以觀察到，手術(shù)后3 d的內(nèi)側(cè)間隙高度增幅較術(shù)前明顯，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻被逐漸改善，內(nèi)側(cè)間隙呈小幅度逐漸增大。這一結(jié)果與葛滿意等[12]研究相符。分析其手術(shù)原理，腓骨截骨出現(xiàn)斷層，對(duì)于脛骨的支撐作用明顯減弱，膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)進(jìn)一步沉降，使得內(nèi)外側(cè)沉降趨向平衡。在腓腸肌、比目魚肌等肌肉群的拉伸收縮作用下，抵抗股二頭肌向上張力，使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)張力平衡，膝內(nèi)翻程度減輕[13]。在解剖學(xué)和力學(xué)改變下，糾正了下肢負(fù)重的不平衡，在一定程度上緩解了膝關(guān)節(jié)軟骨受累不均導(dǎo)致的磨損、畸形、腫脹。

此外，評(píng)價(jià)腓骨截骨術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期效果可知，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的VAS疼痛評(píng)分均小于術(shù)前，說(shuō)明了患者最主要的疼痛癥狀明顯減輕。術(shù)后3 d與術(shù)前相比，疼痛減輕不明顯，可能是因?yàn)槭中g(shù)切口疼痛、患者剛剛結(jié)束手術(shù)下肢活動(dòng)受限所致。膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分評(píng)價(jià)其對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的改善，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的臨床評(píng)分（活動(dòng)度、穩(wěn)定性）明顯改善，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)患者的功能評(píng)分（行走、活動(dòng)）明顯改善。衛(wèi)文博等[14]采用美國(guó)HSS評(píng)分也表示術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能改善。除了臨床效果良好外，腓骨截骨還具有手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。本研究腓骨截骨術(shù)手術(shù)時(shí)間大概在半小時(shí)左右，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小，選擇腓骨后外側(cè)入路損傷下肢神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥少，較為安全。而且該項(xiàng)手術(shù)與全膝關(guān)節(jié)單間室置換手術(shù)相比，無(wú)高昂的內(nèi)植入物費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，以內(nèi)側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，保守治療無(wú)效時(shí)采用腓骨截骨手術(shù)治療，增寬膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，治療效果良好，患者疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，可結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)條件選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] Hussain S M，Neilly D W，Baliga S，et al.Knee osteoarthritis：a review of management options[J].Scott Med J，2016，61（1）：7-16.

[2]陳偉，呂紅芝，張曉琳，等.中國(guó)中老年人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（4）：487-490.

[3]帖小佳，鄭如庚，趙夢(mèng)，等.中國(guó)中老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2018，22（4）：650-656.

[4] Flouzat C H，Roubineau F，Heyberger C，et al.Distraction to treat knee osteoarthritis[J].Joint Bone Spine，2017，84（2）：141-144.

[5] Dulay G S，Cooper C，Dennison E M.Knee pain，knee injury，knee osteoarthritis and work[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2015，29（3）：454-461.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，27（3）：28-30.

[7]吳楠，郅新，賴云耀，等.磁共振膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎MOAKS評(píng)分在中國(guó)人群中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24（4）：312-315.

[8] ?iestad B E，Juhl C B，Eitzen I，et al.Knee extensor muscle weakness is a risk factor for development of knee osteoarthritis：A systematic review and meta-analysis[J].Osteoarthritis Cartilage，2015，23（2）：171-177.

[9] Masaracchio M，Hanney W J，Liu X，et al.Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty：A systematic review with meta-analysis[J].PLoS One，2017，12（6）：295.

[10]吳海賀，左建林，李釗，等.國(guó)人膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)線不均勻沉降的影像學(xué)測(cè)量及影響因素分析[J/OL].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2018，4（2）：105.

[11] Vaghela K R，Clement H，Parker L.Syndesmosis preserving osteotomy of the fibula for access to the lateral talar dome[J].Foot Ankle Surg，2016，22（3）：210-213.

[12]葛滿意，李高強(qiáng)，趙勇，等.關(guān)節(jié)鏡結(jié)合腓骨截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35（4）：541-544.

[13]陳偉，秦迪，吳濤，等.應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良的機(jī)制分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（6）：726-727.

[14]衛(wèi)文博，段大鵬，徐洪海，等.腓骨高位截骨術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2018，32（3）：272-274.

（收稿日期：2019-05-17） （本文編輯：張亮亮）