改良去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的效果及術后護理措施

林麗霞

【摘要】 目的：總結改良去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死患者的效果及術后的護理措施。方法：回顧分析筆者所在科室2011年1月-2015年6月97例大面積腦梗死患者資料，均采用改良去骨瓣減壓術治療，術后均給予病情觀察、體位護理、營養支持、切口護理、心理指導及康復訓練等護理措施。隨訪3個月～2年，觀察治療及護理效果。結果：97例患者經過手術治療及一系列護理措施后，預后良好65例，預后不良23例，死亡9例，存活率為90.72%。結論：通過改良去骨瓣減壓術及術后的精心護理，可使大面積腦梗死患者的病情得到有效控制，患者的存活率較高，致殘率較低，預后良好。

【關鍵詞】 改良去骨瓣減壓術 大面積腦梗死 術后護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-0-03

The Effect of Modified Decompressive Craniectomy in the Treatment of Massive Cerebral Infarction and Postoperative Nursing Measures/LIN Lixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -188

[Abstract] Objective： To summarize the effect of modified decompressive craniectomy in the treatment of patients with massive cerebral infarction and the postoperative nursing measures. Method： Retrospective analysis the data of of 97 patients with massive cerebral infarction in the department of the author from January 2011 to June 2015. All patients were treated with modified decompressive craniectomy， and after the operation， the patients were given nursing measures such as observation， position nursing， nutrition support， incision nursing， psychological guidance and rehabilitation training. The patients were followed up for 3 months to 2 years to observe the treatment and nursing effects. Result： Ninety-seven patients underwent surgical treatment and a series of nursing measures， 65 cases had a good prognosis， 23 cases had a poor prognosis and 9 cases died， and the survival rate was 90.72%. Conclusion： Through modified decompressive craniectomy and postoperative nursing， the disease of patients with massive cerebral infarction can be effectively controlled， the survival rate of patients is higher， the disability rate is lower， the prognosis is good.

[Key words] Modified decompressive craniectomy Massive cerebral infarction Postoperative nursing

First-authors address： Teaching Hospital of Putian First Hospital， Fujian Medical University， Putian 351100， China

大面積腦梗死指頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支發生完全性卒中。缺血性腦卒中已成為致死和成人致殘的主要原因，約占我國所有腦卒中的80%[1]。大面積腦梗死是一種嚴重的缺血性腦卒中，發病率在（10～20）/10萬，占缺血性腦卒中的10%[2]。大面積腦梗死起病急，進展快，致殘率和病死率高。福建醫科大學莆田市第一醫院教學醫院神經外科自2011年1月-2015年6月收治97例大面積腦梗死患者，均采用改良去骨瓣減壓術治療，術后給予完整的護理干預，患者恢復良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年6月97例大面積腦梗死患者。納入標準：入院時均行頭顱CT或頭顱MRI檢查證實大面積腦梗死。排除標準：再次復發;依從性較差;精神疾病;腦部腫瘤;合并其他嚴重心腦血管疾病。男68例，女29例;年齡39～76歲，平均（52.39±1.27）歲;既往高血壓病史21例，糖尿病病史17例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用改良去骨瓣減壓術，切口始于患側顴弓上耳屏前約1 cm，向耳后上方至頂結節前約1 cm，向上與中線相交，止于額部發際。分別在額骨顴突后及顳骨鱗部鉆孔，應用銑刀鋸打開約12 cm×15 cm的骨瓣進行減壓。沿顱底平行切開硬腦膜，余下呈放射狀切開，清除血腫及失活的腦組織，必要時切除部分額、顳極腦組織。術后均給予脫水、營養神經、改善微循環等對癥、支持治療。

1.2.2 術后護理 （1）一般病情護理：術后搬運患者要特別小心，使頭部和軀干在同一直線。密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，并與術前對比。保持輸液管通暢，控制輸液速度，以免顱內壓增高。術后遵醫囑給予20% 250 ml甘露醇（江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32022586）靜滴，每次用量為1～2 g/kg;呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021063）靜脈注射，20～40 mg/次，必要時每2小時追加劑量。兩種藥物正確交替使用，降低顱內壓，避免出現低血壓。低血壓不僅易誘發腦梗死，更會加重病情[3]。若患者出現煩躁不安、意識障礙，隨時向醫師報告并分析原因，給予對癥處理。（2）體位護理：患者取平臥位，頭部偏向健側。待血壓平穩后，將床頭抬高15°～30°，有利于顱內靜脈血液的回流和減輕腦水腫，降低顱內壓[4]。護士為患者翻身拍背或更換床單時，盡量避免將床頭完全放平，以免胃內容物返流。

（3）營養支持：大面積腦梗死可導致全身代謝紊亂，加之術后分解代謝明顯增加，機體呈顯著的負氮平衡狀態，能量儲備耗竭，免疫功能低下，延長患者病情恢復時間[5]。循證醫學證實，營養不良會造成腦卒中不良結局的產生[6-7]。早期胃腸道營養支持能增加胃腸道血供，改善意識狀態，增強體質，減輕應激反應，糾正全身代謝紊亂，補充機體代謝及修復的營養所需，促進病情康復。97例患者術后24～48 h均留置胃管，給予腸內營養液，根據營養液的滲透壓決定輸入的速度，一般第1天輸入速度<100 ml/h、劑量<500 ml。（4）切口護理：注意手術切口的情況，若滲血滲液較多，應及時報告醫生予以處理。加強減壓窗的觀察與處理，由于改良手術過程中后期的切除操作，這些部位肌肉組織無顱骨保護，直接與外界接觸，極易發生危險事件。因此，在為患者進行護理操作或翻身時，避免觸及減壓窗或取患側臥位，以免引起不良反應。（5）氣道護理：患者術后均行氣管插管返回重癥醫學科，部分患者術后使用呼吸機輔助呼吸。妥善固定氣管導管，保證呼吸道通暢。若導管發生脫落或移位，可導致患者發生急性缺氧。同時，由于喉頭聲門黏膜發生水腫，再次插管難度增加，對患者生命安全造成威脅。再次插管可提高VAP的發生率[8]。選用聲門下吸引氣管導管可減少氣囊上方的分泌物返流入氣道內，以便吸出積聚在氣囊上方的分泌物。加強翻身拍背，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物。吸痰時嚴格遵守無菌操作技術，若痰液黏稠應定時給予霧化吸入或持續霧化吸入，保持呼吸道通暢。同時做好口腔護理，保持口腔清潔。（6）導尿管護理：患者術前均留置導尿管，術后予以妥善固定，保持導尿管通暢。觀察尿液的顏色、量、性狀。對會陰部進行護理，2次/d，必要時予0.9%氯化鈉注射液500 ml沖洗膀胱，以免尿路感染。術后3 d，白天每隔1.5～2.5小時，夜晚每隔3～4小時開放導尿管1次，訓練膀胱功能，爭取早日拔除導尿管。（7）心理護理：術后護理人員應隨時了解患者的心理狀態，由于大面積腦梗死病情較重，術后均會造成不同程度的肢體癱瘓，同時住院時間久，花費多，患者及家屬均會產生一定的心理壓力。護士需要多關心患者和家屬，鼓勵患者保持樂觀的情緒，勇敢面對疾病，積極配合治療，同時指導家屬做好后援工作，為患者創造一個良好的休養氛圍。護士可通過親切和藹的言語和主動體貼的護理措施增強患者的治療信心[9]。（8）康復訓練：保持患側肢體的功能位，應盡早擺放抗痙攣位（良肢位），經常變換體位及進行全身肌肉按摩。足部放拖足板或穿硬底鞋，防止足下垂。患者神志清楚、生命體征平穩后，活動應循序漸進，從被動到主動運動，從床上至床邊，再到床下活動。癱瘓肢體盡早開展被動運動，協助患者做各關節屈、伸、內收、外展、旋內和旋外、足內外翻等運動，預防或減輕肢體畸形及強直。配合康復師最大程度發揮患者肢體功能，提高生存質量，使康復訓練（肢體，排泄，語言，吞咽）貫穿始終。

1.3 觀察指標及評價標準

對97例大面積腦梗死患者均進行隨訪，隨訪時間3個月～2年。按格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）標準將治療效果分為預后良好（包括恢復良好和輕度殘疾）、不良（重度殘疾和植物生存）和死亡，見表1。

1.4 統計學處理

研究數據采用SPSS 12.0統計軟件包進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

97例大面積腦梗死患者經過改良去骨瓣減壓術及術后精心護理后，預后良好65例，預后不良23例，死亡9例，存活率為90.72%（88/97），見表2。

3 討論

腦梗死發生率會隨著顱腦損傷程度、腦內血腫、蛛網膜下腔出血、顱高壓的加重而升高[10]。腦梗死發病早期因梗死周圍組織缺血、缺氧導致血管的完整性受到破壞，血腦屏障的功能受損，最終形成血管源性腦水腫[11]。腦水腫誘發的顱內壓升高是導致大面積腦梗死患者死亡和殘疾的主要原因之一。因此，臨床對于大面積腦梗死急性發作期的治療主要通過降低顱內壓，從而預防腦疝的形成，加速腦病變組織的恢復[12]。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南中規定，發病時間≤48 h，低于60歲的惡性大腦中動脈梗死患者，同時伴隨發生嚴重顱內壓增高、內科治療效果差且無禁忌證，可經過腦外科會診決定是否進行減壓術。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者，則需請腦外科會診協助處理[13]。

現階段，改良去骨瓣減壓術已成為治療腦梗死的主要方式之一，通過有效的方式將部分顱骨去除，從而降低顱內壓力，減少對腦部神經的影響。由于改良去骨瓣減壓術屬于有創性治療，配合有效的護理措施十分關鍵。對患者術前、術后的生理、心理變化開展針對性的護理措施，可提高護理有效性，促進患者康復。

本組研究結果顯示，對97例大面積腦梗死患者進行改良去骨瓣減壓術及術后一般病情護理、體位護理、營養支持、切口護理、氣道護理、導尿管護理、心理護理及康復訓練等護理措施，患者的死亡率較低，且具有良好的預后，在臨床中推廣應用可取得良好成果。

參考文獻

[1]王瑞明，馮為民，歐陽侃.重組組織型纖溶酶原激活物治療急性腦梗死的療效及安全性分析[J].中國中西醫結合急救雜志，2015，22（2）：160-163.

[2] Heinsius T，Bogousslavsky J，Van Melle G.Large infarcts in the middle cerebral artery territory.Etiology and outcome patterns[J].Neurology，1998，50（2）：341-350.

[3]郝繼恒.外傷性腦梗塞的研究進展口[J].國際神經病學神經外科學雜志，2006，33（4）：357-360.

[4]李樂之，路潛.外科護理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2012：200.

[5]徐慧敏.標準大骨瓣開顱減壓治療大面積外傷性腦梗死的觀察與護理[J].護理與康復，2010，2（9）：118-120.

[6] Salah G.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke：observational data from the FOOD trial[J].Stroke，2003，34（6）：1450-1456.

[7] Finestone H M.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at followup：prevalence and predictors[J].Arch Phys Med Rehabil，1995，76（4）：310.

[8] Komer R J.Contnbution of end of tracheal tubes to the pathogenesis of ventilator-associated poeumonia[J].Journal of Hospital Infection，1997，35（1）：83-89.

[9]朱四燕，王明書.大面積腦梗塞患者36例護理體會[J].黔南民族醫專學報，2013，26（3）：202-204.

[10]趙鵬，施正生，陳新生，等.中重度顱腦損傷后腦梗死分型的初步探討[J].中華神經外科雜志，2015，31（10）：1037-1041.

[11]徐慧珍，喻紅霞，金皎蕾，等.25例腦梗死早發性癲癇的臨床特征與動態腦電圖分析[J].中國中西醫結合急救雜志，2013，20（6）：377-378.

[12]張秋玲.大面積腦梗死去骨瓣減壓術后護理[J].護理與臨床，2011，15（2）：115-116.

[13]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

（收稿日期：2019-05-16） （本文編輯：李盈）